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首诊负责制，作为医院核心制度之一，是指患者初次就诊时，接诊医师需全面负责患者的诊断、治疗、转诊及后续随访等一系列医疗工作。这一制度的核心在于确保患者从就诊开始到病情稳定，始终有一位医师主导并跟踪其诊疗过程，提高医疗服务的连续性和协调性。
管理规范
首诊负责制的管理规范主要包括以下几点：
1. 接诊医师需全面了解患者病情，制定合理的诊疗计划。
2. 在需要时，医师应协调多科室协作，确保患者得到及时、全面的治疗。
3. 患者转诊至其他科室或医院时，首诊医师需提供完整病历资料，并与接手医师交接清楚。
4. 对于患者的康复和随访，首诊医师应持续关注并适时跟进。
重要意义
首诊负责制的实施，对于提升医疗服务质量和患者满意度具有重大意义：
1. 它强化了医师的责任感，促使医师更加关注患者的全程诊疗，减少诊疗疏漏。
2. 提高了医疗服务的连贯性，患者无需面对多个医师，降低了信息传递的失真风险。
3. 有利于资源的有效利用，避免了重复检查和无效治疗，节约了医疗成本。
规章制度
为保障首诊负责制的执行，医院需建立健全相关规章制度：
1. 制定明确的首诊医师职责和权限，确保医师理解并履行其角色。
2. 设立有效的信息传递机制，确保病历资料的准确、及时流转。
3. 定期评估首诊负责制的执行情况，通过反馈和改进，持续优化制度运行。
4. 加强医师培训，提高医师对首诊负责制的理解和执行能力。
首诊负责制是提升医疗服务质量的关键一环，它要求医疗机构在管理和实践中不断优化，以实现以患者为中心的优质医疗服务。
医院核心制度之首诊负责制范文
第1篇 医院核心制度之首诊负责制
医院十三项核心制度之首诊负责制
(一)首诊负责制
1. 各科室对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者,首诊医师均不得拒诊。
2. 门诊病人:首诊科室在接诊后,应详细询问病史,若判断为非本科疾病患者,做好必要的相关检查并认真书写门诊病历后,再建议其应去相应科室就诊。
3. 急诊重病危病人:重危患者如非本科室范畴,首诊医师应首先对患者进行应急处理,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施、做好有关移交手续后方可离开;如提前离开,在此期间发生问题,由首诊医师负责。
4. 本院皮肤科接待首次就诊的传染病(如性病、艾滋病、麻风病等)患者后,首诊医师应认真询问病史,进行常规体检,书写门诊病历,然后作转科处理,引导患者到相应科室就诊。
第2篇 医院核心制度之查对制度
医院十三项核心制度之查对制度
1.临床科室查对制度开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。
1.1执行医嘱时要进行三查七对:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
1.2清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
1.3给药前,注意询问有无过敏史;使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。
1.4输血前,需经两人共同查对,对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、血袋号、输血量等确定无误后方可输入;输血时须注意观察,输血后,袋内余血保留12-24小时,以备必要时查对。
2.医嘱查对制度
2.1主班护士将医嘱输入电脑,更改药卡、针卡、书写临时医嘱后,应两人核对无误,方可执行。发现问题及时纠正,同时向护士长汇报。
2.2执行临时医嘱前须核对床号、姓名、药物、剂量、用法、需注明执行时间并签名。如对医嘱有疑问,待问清楚后再执行。
2.3口头、电话医嘱不执行,如遇特殊情况(如抢救)医生下口头医嘱,执行者复述一遍然后执行,并及时补写医嘱。保留用过的空安瓿,经核对无误方可丢弃。
2.4重整医嘱经核对,护士长每天查对医嘱一次。
3.发药、注射、输液、擦药、取化验标本的查对制度。
3.1发药、注射、输液、擦药、取化验标本前必须严格执行三查七对制度。
3.2三查:操作前、操作中、操作后查对。
3.3七对:核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和方法。
3.4门诊注射应核对姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法,告知注射时间、方法、地点等。
3.5操作前应检查药品有效期、药品质量:
如(a)水剂、片剂有无变质。
(b)有无混浊沉淀。
(c)安瓿针剂有无裂缝。
(d)瓶口有无松动。
3.6摆药后需经人核对,准确无误方可使用。
3.7应用易致过敏药物前,需询问病人及家属有无过敏史,必要时作药物过敏试验。使用毒、麻药物时,要反复核对,剂量要正确,用后保留安瓿以备用复核,同时给予多种药物时,需注意配伍禁忌。
3.8注射、发药时,如病人或家属提出疑问,应及时查清方可执行。
3.9搽药前还应查对药物的先后次序和部位。
4.手术室查对制度
4.1送病人前、入手术室前、手术前三次仔细核对床号、姓名、手术部位、手术时间、麻醉方法、术前用药、术前准备(备皮、普鲁卡因皮试、禁食等)。
4.2麻醉实施前,三方需依次对患者的14项内容进行核对,包括身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
4.3手术开始前,三方需共同核查三项内容,包括患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
4.4最后在患者离开手术室前,三方要共同完成四项核查,包括患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式、术中用药、输血的核查,并清点手术用物、确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
4.5手术安全核查应由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》,并在上面签字。核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。
5.输血查对制度
5.1去血库取血时,需查对病人床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果、血量、采血日期、血液无凝血块和溶血、血瓶有无裂痕,并在配血本上签全名(取血者、核对者)、日期、时间。
5.2输血前需查对输血单与血袋标签上的供血者姓名、血型、血库编号和有效期、血量相符。
5.3输血前必须经两人核对床号、姓名、住院号、血型及交叉试验结果,确认无误签名后方可输入,输血时需注意观察,保证安全。
5.4输血完毕,供血者血袋需保留到病人确无输血反应方可处理。
5.5检验科在进行血型鉴定和交叉配血试验,工作时必须两人双查双对。
5.6发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋号、采血日期及血液质量等。
6.药房查对制度
6.1配方时,药学专业技术人员调剂处方时必须做到四查十对。查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。
6.2发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符;查对标签(药袋)与处方内容是否相符;查对药品有无变质,是否超过有效期;查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
7.检验科查对制度
7.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
7.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、化验单联号、标本数量和质量。
7.3检验时,查对试剂、项目,化验单与标本是否相符。
7.4检验后,查对目的、结果。
7.5发报告时,查对科别、病房、病人信息。
7.6应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
8.病理室查对制度
8.1收集标本时,查对科室、姓名、性别、病理单联号、标本、固定液。
8.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
8.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
8.4制片后,查对病理申请单与切片的编码、标本名称、病人姓名、科别。
8.5癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复查无误后再发出。
8.6发报告时,查对病人信息、科别、病房。
9.放射科查对制度
9.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
9.2发报告时,查对病人信息、摄片部位、科别。
9.3_线摄片时,如有疑问,应及时请上级医师核对;_线诊断报告尽量做到集体讨论后发出。
9.
4特种造影检查前要查对药名、剂量、过敏史。
10.消毒供应中心查对制度
10.1准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
10.2发器械包时,查对名称、消毒日期及件数。
10.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
10.4对高压灭菌消毒要定期检查所有的压力、时间、bd包检测结果;化学灭菌要查对溶液浓度,浸泡时间。
11.特殊检查室查对制度(心电图、肌电图、超声波等)
11.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
11.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
第3篇 医院核心制度：死亡病例讨论制度
医院十四项核心制度:死亡病例讨论制度
一、死亡病例一般应在一周内进行讨论。如为意外死亡、死因不明、医疗纠纷和刑事案件等病例,应在24小时内进行讨论,并上报医务科和院领导。尸检病例,待病理报告发出后一周内进行讨论。
二、死亡病例讨论会由科主任主持,原则上科室全体医护人员参加。对急危重及疑难死亡病例,必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加讨论。
三、死亡病例讨论前由诊治科室将有关材料加以整理,做出书面摘要,发给参加讨论的人员。讨论时由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等,与会人员认真分析讨论,总结诊治经验、吸取经验教训。会诊结束时由主持人做归纳总结。
四、死亡病例讨论应有记录,内容包括时间、地点、参加人员、主持人、重点记录诊断意见、抢救措施意见、死亡原因分析,诊疗过程中的经验教训及国内外诊治进展和其它注意事项等,整理后由科主任、主治医师签字确认,入病案存档。
五、不能以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
第4篇 医院核心制度：手术分级管理制度
医院十四项核心制度:手术分级管理制度
为确保手术安全和手术质量,预防医疗事故发生,加强各级医师的手术管理,根据《江苏省医院手术分级管理规范》的文件精神,结合医院分级管理的要求,制定本规范。
一、手术分级
根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同,手术分为四级(包括介入、腔镜等各种微创手术):
(一)一级手术:风险较低,过程简单,技术难度低的普通手术。
(二)二级手术:有一定风险,过程复杂程度一般,有一定技术难度的手术。
(三)三级手术:手术风险较高,过程较复杂,技术难度较大的手术。
(四)四级手术:手术风险高,过程复杂,技术难度大的重大手术。
二、医疗机构手术级别范围
各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应,具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。
(一)三级医院:三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构;是省或全国的医疗、教学、科研、预防相结合的技术中心,是国家高层次的医疗机构,可开展各级手术,但应侧重开展三、四级手术,并加强围手术期管理,切实提高手术技术水平,确保医疗质量和安全。
(二)二级医院:二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主,兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构,完成一、二、三级手术,侧重二、三级手术,应注意质量水平的提高,并重视围手术期的准备和处理。有条件的二级甲等医院经省辖市卫生行政主管部门审核同意,可开展部分四级手术。
(三)一级医院(乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心):是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构,完成一级手术,并应注意其质量水平的提高;一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门(以下简称登记机关)审核同意,可开展部分二级手术。
(四)未明确级别的医院和其他医疗机构手术级别范围,由登记机关在其手术级别审核权限范围内确定。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。
(五)专科医院手术级别范围由省辖市卫生行政主管部门根据其级别、功能、任务适当调整并审核确定。
三、手术医师分级
手术医师应依法取得《医师资格证书》和《医师执业证书》。根据手术医师取得相应的卫生专业技术职务任职资格、受聘的专业技术职务、从事相关专业的年限,手术医师分级如下:
(一)住院医师
1、低年资住院医师:担任住院医师3年以内。
2、高年资住院医师:担任住院医师3年以上。
(二)主治医师
1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内。
2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上。
(三)副主任医师
1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内。
2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上。
(四)主任医师
四、各级医师手术权限
根据医师服从医疗机构的原则,医疗机构应在本规范限定的或卫生行政部门核定的手术级别范围内,根据对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定,并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
(一)低年资住院医师:在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握一级手术。
(二)高年资住院医师:在熟练掌握一级手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展二级手术。
(三)低年资主治医师:熟练掌握二级手术,并在上级医师指导下,逐步开展三级手术。
(四)高年资主治医师:掌握三级手术,有条件者可在上级医师指导下,适当开展一些四级手术。
(五)低年资副主任医师:熟练掌握三级手术,在上级医师指导下,逐步开展四级手术。
(六)高年资副主任医师:在主任医师指导下,开展四级手术,亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。
(七)主任医师:熟练完成四级手术,开展新的手术,或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。
五、手术审批管理
医疗机构应建立严格的手术审批制度,按以下要求经审批后方可开展:
(一)常规手术审批
1、一级手术:由主治医师审批,并签发《手术通知单》。
2、二级手术:由科主任审批,高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。
3、三级手术:由科主任审批,副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。
4、四级手术:由科主任审批,高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》,报医务管理部门备案。
(二)特殊手术审批
1、凡属下列情形之一的可视作特殊手术:
(1)被手术者系外宾、华侨,港、澳、台同胞,特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、着名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等;
(2)各种原因导致毁容或致残的;
(3)涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;
(4)同一病人24小时内需再次手术的;
(5)高风险手术;
(6)邀请外院医师参加手术者的;
(7)人体器官移植手术;
(8)虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;
(9)重大的新手术以及临床试验、研究性手术;
(10)卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
2、特殊手术须组织科内讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
3、第(4)种情形的特殊手术,如在非正常工作时间或病情危急的情况下,先组织科内讨论,经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报,经批准同意后先行手术,术毕24小时内补办手续。
4、第(8)种情形的特殊手术,须组织科内
讨论,填写《手术审批申请单》,经科主任签署意见,报医务管理部门审核、院领导审批并报登记机关备案后,由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。
5、第(9)种情形的特殊手术,需报经省级以上卫生行政部门组织的论证,并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(三)在《医师执业证书》注册地点外开展手术的,需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。
(四)在急诊或紧急情况下,为抢救病员生命,经治医师应当机立断,争分夺秒积极抢救,并及时向上级医师和总值班汇报,不得延误抢救时机。
(五)手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构,应采用电子签名;未实行电子签名的,应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》,按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。
六、手术级别范围及手术权限管理
(一)省卫生厅负责全省医疗机构和医师的手术管理工作。省辖市卫生行政部门负责所辖范围内医疗机构和医师的手术管理,可审核、认定各级手术;县(市、区)级卫生行政部门负责其执业登记的医疗机构和医师的手术管理,审核、认定二级及二级以下手术级别范围。
省级以上卫生行政部门有特殊准入规定的手术、项目,从其规定执行。
(二)各医疗机构、各级医师须严格执行手术级别范围和手术权限规定。
(三)医疗机构开展规定手术级别范围外手术,必须对手术科室、麻醉科及需要技术支持的相关科室的专业技术人员结构和操作能力、技术水平、设施设备条件、管理制度、操作规范、突发事件应急处置和抢救预案等进行综合考评,综合考评合格,报请登记机关审核同意后方可开展。登记机关无权确定医疗机构手术级别范围的,应报请上一级卫生行政部门审核确定。
(四)医疗机构超手术级别范围手术的审批按以下要求执行:
1、申请程序:由手术科室提出申请,医疗机构内部进行综合考评,经医疗机构学术委员会讨论同意后,上报登记机关审核。
2、医疗机构提出超范围手术申请时需提供以下材料:
(1)《医疗机构执业许可证》原件和复印件;
(2)开展新手术的可行性论证报告;
(3)医院手术科室、麻醉科及icu等所需技术支持的相关科室的专业技术人员的学历、专业技术职务、技术开展情况,设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况;
(4)手术操作规程、规范;
(5)相关专业技术人员进修、培训、学习情况;
(6)是否有上级指导医师,上级指导医师的专业技术职务、开展相关手术的年限和手术例数、治疗效果等情况;
(7)手术质量、安全管理制度;手术、麻醉等意外的防范措施和应急抢救预案等;
(8)近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计;
(9)其他需要补充说明的资料。
3、登记机关在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收,并在20个工作日内予以书面答复。二级医院新开展四级手术的,需经县(市、区)卫生行政部门初审后报各省辖市卫生行政部门审核、认定。
(五)在抢救生命、突发事件应急医疗救治等紧急情况下,医疗机构超越手术级别范围开展手术,应邀请上级医院会诊并电话报经登记机关批准后进行,术毕一周内补办书面手续。
(六)除第(五)项情形外,医师不得超过其手术权限开展手术。
七、监督管理
(一)明确各级医院、各级医师手术级别范围,是规范医疗行为,保障医疗安全,维护患者利益的有效措施,各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。
(二)各级卫生行政部门应加强对医疗机构手术级别范围、执业医师手术权限及手术质量和安全的监督管理。
(三)各医疗机构未按本规范执行的,一经查实,各级卫生行政部门应责令其改正;造成严重后果的,应依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人的责任。
(四)医疗机构和执业医师在实施手术诊疗活动中违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《人体器官移植条例》等法律、法规的,按照有关法律、法规处罚。
第5篇 医院核心制度：交接班制度
医院十四项核心制度:交接班制度
一、各病区、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班,每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长招集全病室医护人员开晨会,由夜班护士报告晚夜班情况,医师或护士长报告病房工作重点和注意事项,经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中,交接班人在未完成交班前,不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。
二、各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本,并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。
三、交班具体要求:
(一)护士应有书面交班本,详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。
(二)交班前应全部完成本班工作,并尽可能为下班做好准备,如因特殊情况未能完成,须说明原因,交接班后继续完成。
(三)护士交班时应共同巡视病人,进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、急救药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。
(四)医师交班时,应写好必要的记录,危重病人或有特殊情况的患者应在床头交接班。
(五)交接班时要求认真、仔细,交接班后发生的问题,概由接班者负责,不得推委。
(六)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。
(七)其他医、护、技、部门的交接班按各部门制度细则执行。
(八)交接班结束后,交班者和接班者必须在交班记录上签字。
第6篇 医院核心制度分级护理制度
医院十四项核心制度:分级护理制度分级护理是医师根据患者病情的轻重缓急,以医嘱形式下达的护理等级。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理
(一) 病情危重,随时会出现病情变化而需进行抢救的病人。
(二) 各种重大手术、复合伤、实施连续性肾脏替代治疗(crrt)等需要严密监护病情的病人。
(三) 特殊危重病人,家属或单位要求特护者。
(四) 严重工伤事故者。
二、 一级护理
(一) 凡具有严重心、肾、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。
(二) 手术后或治疗期间需要严格卧床休息,生活不能自理者。
(三) 各种原因引起的急性失血、脑血管疾患、高热、昏迷、惊厥、休克等病人。
(四) 瘫痪、晚期癌症、惊厥、子痫、早产儿、牵引及卧石膏床等病人。
三、 二级护理
(一) 病重期急性症状消失、大手术后病情稳定但仍需卧床休息的病人。
(二) 年老体弱或慢性病,不宜过多活动的病人。
(三) 普通手术后、轻型先兆子痫、外阴破裂缝合的病人。
四、 三级护理
(一) 轻症、一般慢性病、术前检查准备阶段、正常待产妇。
(二) 各种疾病恢复期,可以下床活动,生活可以自理的病人。
第7篇 医院核心制度之重危病人抢救制度
医院十三项核心制度之重危病人抢救制度
1. 重危病人抢救由科主任、主任(副)医师、科护士长负责组织和指挥,对重大抢救及时提出抢救方案,立即报告医务科和分管院长。
2. 职责
2.1 院领导:主持。
2.2 医务科:组织全院性重大抢救工作的指挥协调。
2.3 科主任:主持并组织实施危重患者抢救。
2.4 总住院医师或主治医师和护士长:负责组织科室危重病人的抢救工作。
3. 组织抢救
3.1 科内一般抢救:总住院医师或主治医师和护士长负责组织抢救实施。抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示,迅速予以解决;如需会诊者,应本着先科内、后科外的原则,及时组织会诊;各类医务人员接到急会诊后应随请随到。
3.2 多科抢救:对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人,要坚持先危后重、先重后轻的原则,先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的疾病,由主治科负责邀请有关科参加抢救,严格执行首诊负责制。
3.3 突发事件抢救:当接诊大量突发事件病人,接诊护士及时通知医师,并即刻上报行政部门;负责为每位病人编号、建卡,在第一时间内保证抢救工作实施;医师在接到呼叫后必须在规定时间内赶到现场参与抢救;对需要转送的病人应当按照规定将病人及其病例转送至接诊的或者指定的医疗机构;由行政人员主持现场抢救,并根据规定上报上级领导及主管部门。
4. 参加抢救的医护人员要分工明确,紧密配合,遵循抢救程序,做到忙而不乱。
5. 抢救实施
5.1 医嘱:医师因抢救需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,无误后方可执行。抢救结束后补记医嘱。
5.2 告知:有关实施抢救的医师,要认真及时向家属介绍病情和抢救情况,并同家属签署告知单。
5.3 新入院的突发危重病人,应及时电话通知医务科或行政总值班,并填写病危通知单一式三份,一份交病人家属,一份贴在病历上,另外一份交医务科,医务科做好随访工作。
5.4 对重危病人应就地抢救,医护人员应根据情况及时给氧、吸痰、测血压、建立静脉通道、止血、人工呼吸等应急处理,待病情平稳后方可移动。
6. 严密观察病情,记录及时详细,严格执行查对制度,防止差错事故,口头医嘱执行时应加以复述确认后执行,并保留药品外包装。
7. 严格执行交接班制度,根据医嘱设置专人护理,对病情变化、抢救经过、各种用药要详细交接班。
8. 抢救完毕,在抢救结束后6小时内要做好抢救记录(包括:病情变化情况、抢救措施及时间、抢救医嘱、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等,时间应当具体到分钟)、登记和消毒处理。当月进行该重危病例讨论并做好总结,以便改进工作。
9. 抢救物资
9.1 各科室病区和门诊必须常备各种抢救器材和药品,要专人负责保管,定位放置,定期检查,定量储备,及时更新,确保抢救物品齐备完好。
9.2 值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的放置地点、性能和使用方法。
9.3 抢救物品使用后要及时归还原处,清理补充,并保持整齐清洁。
9.4 各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起,与医嘱查对,无误后输入抢救医嘱以便查对。
第8篇 医院核心制度之病史书写质量检查制度
医院十三项核心制度之病史书写质量检查制度
1. 病区主任:对本病区患者住院病史全面负责,包括病史书写、管理及质量的检查;对病史书写质量每月进行一次全面检查,在病人出院时随病史上交《上海市皮肤病医院病历评分标准自查表》,并做好检查记录。
2. 医务科:负责对门诊、住院病史质量进行全程质量监控、评价、反馈制度,提高甲级病历率。定期在住院医师中进行规范书写病史的培训。每月抽查住院病历病史和不定期抽查门诊病历,并将检查结果上报医院绩效考核办公室。
3. 病案质量监控管理
3.1 科室设病史质量专管员对运行、出院病历进行常规检查。
3.2 科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。
3.3 医务科专管员对病史进行抽查、监控、评价、反馈。
4. 运行病史监控重点
4.1 质量时限性:入院录24小时内完成;首次病程录8小时内完成;48小时内主治医师查房记录诊断;抢救记录6小时内完成;手术记录24小时内完成;72小时内主任医师查房。
4.2 首次病程录项目齐全;首次病程录诊断治疗规范。
4.3 医嘱涂改或取消符合规范。
4.4 各项告知书完成情况和完成的时限性。
4.5 疑难病例:疑难病例由讨论结果、明确诊断的途径措施和方法、症状体征实验室检查结果在鉴别诊断中的意义。
4.6 危重病例:有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、告病危3天内每天有上级医师查房记录(有解决主要矛盾的途径措施和方法)。
4.7 手术病例:手术方案有上级医师签名、术前小结与讨论记录、术前谈话签字记录、术前主刀医师查看病人记录、术前术后麻醉访视记录、手术记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字记录。
4.8 输血病例:输血知情同意书告知签字、病程录中提及输血指征、输血不良反应、输血化验单填写规范。
4.9 病程记录:有重要的会诊结果、告知家属的重要内容、特殊检查结果分析、治疗方案更改记录。
5. 出院病史监控重点
5.1 一般病例:三级查房情况、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中的应注意问题。
5.2 疑难病例:提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义,提及明确诊断的途径措施和方法、入院两周诊断未明的病例组织讨论且讨论记录符合规范。
5.3 手术病例
5.3.1 手术同意书:术前诊断、手术名称、术中术后并发症、手术风险预测、术中术式、术野改变书面告知、医患双方签名。
5.3.2 术前讨论:手术指征、手术方案、术前准备情况、可能出现的意外及防范措施。注明参加人员、主刀医师职称。
5.3.3 术前术后麻醉访视记录。
5.3.4 术后首次病程录:术后处理措施,术后观察事项。
5.3.5 手术记录24小时内完成,由手术主刀医师或一助医师书写,有主刀者签名。
5.4 输血病例:家属签署输血同意书、病程录中提及输血指征、输血后病程录中提及输血反应和用量等情况。
5.5 死亡病例:死亡日期及时间(分)、抢救成功次数(首页)、抢救记录、死亡病例讨论记录、死亡前告病危书。
5.6 病情告知情况:病情告知内容齐全正确、实施各类特殊检查特殊治疗的书面告知、检查和治疗目的、可能出现并发症和风险。
5.7 病史书写质量
5.7.1 调整诊疗计划应在病程录中及时记录及阐述理由。
5.7.2 重要检查和化验结果在病程录中记录并作相应处理。
5.7.3 医嘱:无涂改,取消医嘱时用红色墨水标注取消,医嘱检查与检查报告相符,医嘱有上级医师签名。
5.7.4 签名真实,病史书写不得代签名。
5.7.5 实习、试用期医生书写病历由本院执业医师审查修改并签名。
5.7.6 病历修改注明日期和签名。
6. 医务科职责
6.1 每半年进行一次病史质量分析,分析结果以书面形式上报分管院长。
6.2 每季度组织一次分管院长和各科科主任参与的全院医疗质量检查。检查结果向全院公示。
6.3 每季度组织一次全院病史书写质量专题讲评,针对质量问题的主要环节提出整改措施。
6.4 每年进行一次病历书写质量评比,对优秀病历的书写者由院部予以奖励。
第9篇 医院核心制度：疑难病例讨论制度
医院十四项核心制度:疑难病例讨论制度
一、疑难病例是指入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳的病例。
二、凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。讨论分为科内、科间讨论。
三、入院一周未确诊的病例,应组织科内讨论。科内讨论由经治医师提出,科主任或主任副主任)医师主持,组织科内有关人员参加。组织讨论前,经治医师应事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,并报告病情。
四、入院二周未确诊的病例,应组织科间讨论。科间讨论由经治科主任提出,报请医务科组织全院相关科室的专家参加讨论。科间讨论由经治科主任主持,必要时也可邀请医务科派人主持,以便于各项工作的协调,尽早制定治疗方案。科间联合讨论时,由经治科主任负责提出分析意见。
五、参加讨论人员,应根据讨论目的发表自己的意见,以便尽早明确诊断,提出治疗方案。讨论结果,由主持人负责归纳总结。
六、讨论过程中,主管医师应做好书面记录。《疑难病例讨论记录本》应记录的内容包括:
(一)讨论日期;
(二)主持人及参加人员的专业技术职务;
(三)病情报告;
(四)讨论目的;
(五)参加讨论人员的发言、讨论意见等;
(六)讨论结果。
七.讨论最后形成的确定性或结论性意见,主管医师应及时纳入病案。
第10篇 医院核心制度之三级医师查房制度
医院十三项核心制度之三级医师查房制度
1. 查房时间
1.1 主任(副)医师:每周至少查房1次;负责病区大查房。
1.2 主治医师:带领实习医师、住院或进修医师每周查房不能少于2次,重危病人随时查房。
1.3 住院、进修医师:每日查房3次(包括下午与值班医生的交接班查房)。
2. 新入院病例:住院医师应当于病人入院2小时内查房,并于8小时内完成首次病程录;主治医师应当于病人入院48小时内查房,并完成主治医师首次查房记录;主任(副)医师应当于病人入院72小时内查房,并完成主任医师查房记录。
3. 一般病例:新入院病人入院3天以上未满一周出院者,需具备三级查房记录。主任查房记录中应包括:疾病诊断依据,必须鉴别的鉴别诊断,治疗原则,治疗过程中应注意的问题。
4. 危重病例:住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时请上级医师临时查房。主任查房记录中应包括:当前主要矛盾,解决主要矛盾的途径、措施和方法。
5. 疑难病例:每周必须进行三级查房,必要时组织院内、外会诊。主任查房记录中应包括:症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义,明确诊断的途径、措施和方法。
6. 住院医生应在查房前做好充分的准备工作,如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查并提出诊治意见,并做出明确的指示。
7. 查房内容:
7.1 住院、进修医师查房
7.1.1 查房对象:对分管病人进行系统查房,危重患者随时查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者。
7.1.2 查房准备:体检、辅助检查报告、医嘱。
7.1.3 查房内容:督促上级医师查房时实习医师的准备工作,完成病史(主诉、现病史、个人史、家族史)、体检(体位正确)、实验室检查结果、初步诊断;并对实习医师汇报病员病情的不足部分加以补充,提出自己的诊疗建议;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见;对上级医师提出的问题必须认真回答,做好床头笔记(查房备忘录)等。
7.1.4 病史记录:(a)首次病程录、病程录、医嘱、三级医师发言讨论记录、抢救记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、专科记录、阶段小结、出院记录。(b)督促检查实习医师所填写的各种申请单、会诊单,并在此申请单上签名。
7.1.5 教学:对实习医师督导,做好实习医师病史、病程录的修改工作。对不合格病历应责令重写;对实习医师进行教学查房,查房时进行考查性提问。
7.2 主治医师查房
7.2.1 查房对象:新病人、分管病人。
7.2.2 查房形式:对所分管病人进行系统查房。
7.2.3 查房准备:体检、做出诊断与鉴别诊断、完成新病人48小时内第一次诊断、决定制定具体诊疗计划。
7.2.4 查房内容:倾听患者的陈述,了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论,制定具体诊断计划;听取住院医师和护士的意见;检查病历;核查医嘱执行情况及治疗效果;点评住院医师汇报、病史小结、诊断与鉴别诊断、手术方案、患者病情进展的预见性分析及防范意见;主任医师查房前的准备;对下级医师病情汇报做必要的补充,尤其对疑难、重危病例应及时提出自己的诊疗建议,并完成主任医师的各项指示。
7.2.5 病史记录:新病人入院后48小时内修改住院医师病史,做出诊断并在病史相应栏目上签字;书写病程录、医嘱更改理由、修改三级医师发言讨论记录、补充抢救记录、修改下级医师病史、签发告知书、会诊单。
7.2.6 带教:对下级医师应严格要求,积极管理;分析教育启发、注意保护病人隐私,关键词用英文;认真检查下级医师诊疗工作完成质量,修改病史,对不合格病历应责令重写,明确指出工作中的不足;带领下级医师查房,多做考查性提问,检查住院医师对实习医师的带教工作的完成情况。
7.3 主任(副)医师查房
7.3.1 查房对象:新病人3天内查房、危重病人、重大手术、疑难病人、告病危后3天内连续查房。
7.3.2 查房形式:正规(大)查房、告病危后3天内连续查房。
7.3.3 查房准备:组织讨论、考查提问。
7.3.4 查房内容:指导疑难病例的诊治;审查对新病人、重危病人的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查项目治疗方案;检查病人诊疗进展情况,及时了解治疗效果,决定出院、转院等事宜;抽查病历、医嘱、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;查房时应介绍国内外最新诊疗进展,并有选择性地指导临床实践;积极参与重危病人抢救工作;分管床位的副主任以上医师必须每日留有明确去向,以便下级医师请示,及时参与患者的诊治。
7.3.5 带教:对下级医师病史汇报进行分析;讲解诊断与鉴别诊断及治疗(手术)方案新进展;明确诊断、主要诊疗矛盾、治疗原则、预见分析,讲述时中英文相结合;对下级医师督导、启发式提问,结合临床实践介绍国内外新进展;对各级医师严格要求,科学管理,针对诊疗工作中的不足,及时指出、以提高下级医师的诊疗水平。
第11篇 医院核心制度之手术前讨论制度
医院十三项核心制度之手术前讨论制度
1. 对重大、疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论。一般手术,术前要进行相应的讨论。
2. 凡难度较大及大手术和新开展的手术,都需认真讨论和周密准备。术前讨论由科主任或负责主治医师主持,手术医师及有关人员必须参加,必要时邀请有关麻醉人员参加讨论。
3. 术前讨论一般在手术前2-3天内完成,紧急较大手术中随时召开。
4. 讨论内容包括:
4.1 完成患者家属谈话,了解患者的思想情况与要求。
4.2 是否履行了手术协议。
4.3 明确患者的手术条件,经治医师必须提供患者的全面资料,包括一般情况、体格检查、实验室检查及必要的辅助检查等各项资料。
4.4 明确入院诊断、拟行手术名称、术前准备情况、手术可能发生的危险、意外和并发症及其它预防措施。
4.5 根据患者的病情,全身综合情况,病变部位及手术目的,选择最佳手术的方法(术式)。
4.6 步骤及注意事项。
4.7 麻醉药物和方法的选择。
4.8 对手术室配合的要求。
4.9 术后注意事项。
5. 讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断和鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由经治主治医师补充。
6. 讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,科主任或负责主治医师作出明确结论。
7. 术前讨论意见及结论应要详细地记入病历。
第12篇 医院核心制度：临床输血管理制度
医院十四项核心制度:临床输血管理制度
一、输血原则
(一)临床输血应当按照《临床输血技术规范》的相关规定,严格掌握输血适应症,杜绝不必要的输血。
(二)积极鼓励通过患者自体输血及动员家属、亲友互助献血。
(三)对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者,除家属亲友互助献血外,原则上不得申请用血。
(四)晚期肿瘤、脑死亡患者和慢性消耗性疾病、濒临死亡的患者,如家属要求输血,原则上由家属或亲友互助供血。
(五)输血科必须优先、重点保证每次输血量在600ml以上的大型手术用血或急救治疗用血。
二、用血申请、审批
(一)决定输血治疗前,经治医师应向家属说明同种异体输血的不良反应和传播疾病的可能性,征得患者或家属同意,并在《输血治疗同意书》上签字,《输血治疗同意书》入病历,无家属签字的无意识患者的紧急输血,应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。
(二)申请输血应由经治医师认真填写《临床输血申请单》,不得缺项,同时由上级医师或科主任审核并签字,连同受血者血样送交输血科(血库)备血。
(三)急救用血,临床医师可先申请400ml以下的用血,再由上级医师签字(或补签字)后连同受血者血样送交输血科供血;对于大量输血病人需提前对病人进行评估并将评估预输血情况通报输血科以便组织血源。
(四)对择期手术者,应大力推行自体输血,如自体输血有困难者,可动员家属或亲友献血。
(五)对特殊情况下的输血(如:异型输血等),需征得患者或家属同意并签字,同时应报医教科或主管领导同意、备案,记录入病历。
(六)如遇一次输血3000ml的特大型输血按照《特大输血审批制度》执行。
三、输血登记
(一)所有临床输血(包括成分血)的出入库均严格按照《输血科建设管理规范》进行登记统计工作。
(二)每一季度对临床用血情况进行分析,向输血管理委员会及分管领导汇报。
四、输血反馈
(一)输血病人发生输血反应时,临床医生要根据病人反应情况及时进行处理并通知输血科,输血科根据具体情况协助处理,必要时通知血站协助处理。
(二)临床医生在处理结束后需认真填写《输血反应记录》并送输血科,输血科做好登记统计工作。
(三)检验科每月对反馈意见汇总并进行分析,结果上报医教科、分管院长。
第13篇 医院核心制度：病历管理制度
医院十四项核心制度:病历管理制度
一、医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医
疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病员出院(死亡)时,由医师按照规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24至48小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按序排列后上架存档,
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借,持介绍信、有效身份证件及法定证明材料,经医院管理部门核准,可以按规定摘录病史。
七、医院应有病历的安全管理制度,设施与具体措施能到位。病历封存,或提供病历复印应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容予以保密。
十、医院不断充实病案管理人员,尽早使专门从事住院病历管理人员,与医院病床位比不少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员,与医院日均门诊量的比不少于1:3000。
第14篇 医院核心制度之医生值班、交接班制度
医院十三项核心制度之医生值班、交接班制度
1. 值班医师:在上级医师领导下进行工作,服从上级医师分配,坚守工作岗位,不得擅自离岗。严格执行各项规章制度和技术操作规程。对病人严密观察,做好各项记录。交接班及医疗文书的登记工作。
1.1 经治医师:与值班医师做好交接班工作。
1.2 主任医师:做好交接班讲评工作。
2. 值班时间、纪律、要求
2.1 时间:病房实行24小时值班制度,值班时间分为日班和夜班,日班自上午8时晨交班起至下午17时,夜班自下午17时至次日上午8时晨交班。
2.2 值班期间值班人员应严格遵守值班纪律,坚守工作岗位,履行职责。
2.3 病房值班按照每月排班表进行轮替,值班人员不得以任何理由缺席值班。
2.4 值班人员之间在协商的基础上可以相互换班并汇报病房住院总,但排班表上的当值医生有责任督促换班医生准时到岗。若发生换班医生没有准时到岗或脱岗,由该换班医生负全部责任。如因某些特殊原因造成的迟到情况,由医务科和人事科调查情况后再做处置决定。
2.5 值班医生不得让没有值班资格的医生或其他人员代班,否则以旷工论处。
2.6 值班医生接班前必须认真阅读交班报告及查看病历医嘱,交接班中如发现病情、治疗等交代不清,应立即查问交班医师。接班时如发现交班有问题,应由交班者负责解决或说明;接班后如因交班不清,发生差错事故应由接班者负责。
2.7 夜间必须在值班室留守,值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者,应将去向告知值班护士并在白板上注明,禁止离院,杜绝无故离岗。
2.8 值班医师对交接本上的病例进行查房,了解核实病情和诊疗情况,便于值班期间病情的观察和处理。
2.9 处理各项临时性医疗工作和病员的临时情况和问题,对当天手术病例、新病人、危重患者、急诊入院病人等特殊检查病人重点查房,危重病人床边交班。
2.10 遇有疑难问题处理,应及时向上级医师或行政总值班请示汇报。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫,应立即对诊视病人进行处理,严禁在床上开口头医嘱或电话遥控。
2.11 急会诊10分钟内到场。
2.12 参加下午主任查房并做好记录。交接本上必须注明___主任查房。
2.13 每日晨交班,值班医师应将病人情况向上级医师报告,并向经治医师交代危重病人的情况及尚待处理的工作。
2.14 值班医师应耐心、仔细解答病人及家属关于医疗的询问。
2.15 值班结束前必须完成本班的各项工作,写好交班报告及各项文字记录单,处理好用过的物品。在交接班记录本上对值班期间发生的重要情况和下一班需要重点关注的病人进行记录;遇有特殊情况,必须做详细交代,与接班者共同做好工作方可离去。
2.16 值班医生书写交班报告,要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性,运用医学术语。
2.17 在接班者未到之前,交班者不得擅自离开岗位,否则以旷工论处,并对由此产生的一切后果负全责。
3. 交接班时间、要求、记录
3.1 时间:下午17时值班医师与病人经治医师交接班;次日上午8时晨会,值班医师向全科进行交班。
3.2 床位(手术)医师下班前必须在交班本上做简要记录。
3.3 重危病人应床边交接班。但须注意保护性医疗措施制度,值班医师接班后亲自查看、了解、核实病情和诊疗情况,以便于值班期间病情的观察和处理。如有疑问应及时提出,交接清楚以免贻误治疗或发生差错,接班后发生的一切问题原则上应有接班者负责。
3.4 重危病人、新入院病人、当天手术患者应列入交接班范围。
3.5 每日晨会交班由病区主任或主治医师主持,全体人员参加。值班人员应详细报告病员出入数,新病人、重危病人、手术、特殊检查前后病人的病情变化及尚待处理的工作,并应有书面的交接班记录,交接班本上必须注明患者姓名、性别、住院号及有关内容。
3.6 病区主任总结讲评,布置查房工作;针对存在的医护缺陷与不足重点点评,作医教研、阶段性工作的布置及检查。
3.7 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;通过书面交班不仅将重危病人、手术病人的病情观察及处理的责任正式移交给值班医师,同时值班医师根据书面交接,有重点进行查房,使临床医疗工作得到延续。
3.8 交班记录应当由交接班医师于交接班后24小时内完成。
3.9 交(接)班内容:交班或接班日期;病人总数;出入院、转科、转院、手术、死亡人数;新入院、重危病人、抢救病人的姓名、性别、年龄、住院号、床位号、疾病诊断、医师签名等;手术前后或有特殊检查处理,病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。
第15篇 医院核心制度：分级护理制度
医院十四项核心制度:分级护理制度
分级护理是医师根据患者病情的轻重缓急,以医嘱形式下达的护理等级。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
一、特级护理
(一)病情危重,随时会出现病情变化而需进行抢救的病人。
(二)各种重大手术、复合伤、实施连续性肾脏替代治疗(crrt)等需要严密监护病情的病人。
(三)特殊危重病人,家属或单位要求特护者。
(四)严重工伤事故者。
二、一级护理
(一)凡具有严重心、肾、肝、呼吸功能衰竭的危重病人。
(二)手术后或治疗期间需要严格卧床休息,生活不能自理者。
(三)各种原因引起的急性失血、脑血管疾患、高热、昏迷、惊厥、休克等病人。
(四)瘫痪、晚期癌症、惊厥、子痫、早产儿、牵引及卧石膏床等病人。
三、二级护理
(一)病重期急性症状消失、大手术后病情稳定但仍需卧床休息的病人。
(二)年老体弱或慢性病,不宜过多活动的病人。
(三)普通手术后、轻型先兆子痫、外阴破裂缝合的病人。
四、三级护理
(一)轻症、一般慢性病、术前检查准备阶段、正常待产妇。
(二)各种疾病恢复期,可以下床活动,生活可以自理的病人。
第16篇 医院核心制度：三级医师查房制度
医院十四项核心制度:三级医师查房制度
一、医疗机构应建立三级医师治疗体系,实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房,应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次;主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制,实行早晚查房。
三、对急危重患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师)临时检查患者。
四、对新入院患者,住院医师应在入院8小时内查看患者,主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见,主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
五、查房前要做好充分的准备工作,如病历、_光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时,住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查,提出诊治意见,并做出明确的指示。
六、查房内容:
(一)住院医师查房,要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者,同时巡视一般患者;检查化验报告单,分析检查结果,提出进一步检查或治疗意见;核查当天医嘱执行情况;给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱;询问、检查患者饮食情况;主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
(二)主治医师查房,要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论;听取住院医师和护士的意见;倾听患者的陈述;检查病历;了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见;核查医嘱执行情况及治疗效果。
(三)主任医师(副主任医师)查房,要解决疑难病例及问题;审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、医疗、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理的意见;进行必要的教学工作;决定患者出院、转院等。
第17篇 医院核心制度之疑难病例讨论制度
医院十三项核心制度之疑难病例讨论制度
1. 讨论范围
1.1 疑难病例定义:指少见病和罕见病;或一些常见病由于表现不典型时,容易误诊或漏诊;或由于几种常见病并存时,呈复杂表现,不易诊断的病例。
1.2 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
2. 由科主任或主任(副)医师主持,召集有关人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
3. 讨论前
3.1 负责床位的实习医师、住院医师、进修医师或主管医师须事先做好准备,将有关病例材料整理完善。
3.2 住院医师汇报病史,介绍病情和诊疗过程;
3.3 主治医师应详细分析病情,提出讨论目的;
3.4 主任(副)医师结合国内、外资料综合分析制定诊治措施。
4. 主管医师应作好书面记录,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病情报告及讨论目的、三级医师发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
第18篇 医院核心制度之会诊制度
医院十三项核心制度之会诊制度
1. 会诊类别
1.1 院内一般会诊:科室自行联系。会诊后,受邀科室必须在会诊单上书写诊疗意见。
1.2 院内大会诊:凡涉及需院内多科室共同研究解决的重要跨科及疑难病例,由科主任或主诊医师向医务科提出,召集有关科室医务人员参加。会诊由申请科室主任主持。
1.3 院外会诊:凡本院不能解决的疑难病例,由科主任提出,主管医师填写院外会诊申请单。经医务科同意后,由医务科与有关单位联系邀请,确定会诊时间。
1.4 外院邀请我院会诊:由医务科审核批准,科主任安排副主任以上医师前往会诊。(严格执行中华人民共和国卫生部第42号令《医师外出会诊管理暂行规定》)
1.5 外省市会诊需报分管院长及人事科同意后,方可出诊。
2. 院内一般会诊分为病区普通会诊和病区急会诊
2.1 病区一般会诊
2.1.1 总体要求:凡遇疑难病例,住院7日内未确诊或实施重大诊疗措施前应及时申请会诊。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师以上人员签字后,送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派主治医师以上人员完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案。会诊医师应将会诊意见(包括诊断及处理意见等)详细记录于会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,上级医师及时提出具体指导意见。如接受会诊的科室认为病人需要转科治疗,可提出转科治疗建议。本院住院病人因病情需要他科会诊或转科会诊者,需经分管床位的主治医生提出申请,并经当班副主任医师或科室主任审签同意。
2.1.2 会诊签发:主治医师。
2.1.3 时间要求:一般会诊24小时内完成。
2.1.4 会诊医师:要求主治以上医师前往会诊。
2.1.5 会诊记录:会诊诊断及处理意见详细记录。
2.1.6 会诊陪同:床位医师汇报病情。
2.2 院内急会诊
2.2.1 危重患者应先进行抢救,不宜搬动的患者及需要隔离的传染病患者,应邀会诊科医师迅速到达申请科进行会诊。本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重患者;会诊单上注明急字;抢救会诊、气管插管可以采用电话邀请。
2.2.2 会诊签发:主治医师签发会诊单。
2.2.3 时间要求:随叫随到,即时到达。
2.2.4 时间记录:到位时间确定,从被邀科室受到会诊单或电话起至到达的时间止,记录精确到分钟。
2.2.5 会诊医师:科室二值班,必要时汇报请示上级医师。
2.2.6 会诊记录:会诊医师所在科别、会诊时间、会诊意见、会诊医师签名等。
2.2.7 会诊陪同:值班医师。
3. 院内大会诊
3.1 疑难病例需多科会诊者,由邀请科室科主任提出,一般应提前1~2天将病情摘要、会诊目的、会诊时间,书面通知被邀请科室,召集相关科室医务人员参加,必要时医务科参加。
3.2 会诊签发:科主任签发会诊单。
3.3 书写会诊单要求:病史、体检、必要的辅助检查以及会诊目的、要求;申请医师签名。
3.4 时间要求:协商后指定时间。
3.5 会诊医师:点名副高以上或高年资主治医师;由科主任确定外院专家人选。
3.6 大会诊流程:科主任主持,经治医师汇报病史,体检及主要辅助检查结果;科主任补充情况,共同查看病人;会诊医师提出会诊意见;科主任归纳专家意见、综合分析、小结确定诊治方案。
3.7 记录内容:会诊内容记录详细,最后由专家确认;内容包括会诊医师所在科别、医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
4. 邀请外院会诊
4.1 本院不能解决的疑难病例。
4.2 会诊签发:医务科签发会诊单。
4.3 会诊单书写:病情摘要、重要检查、邀请会诊医院、科室、医师的专业及技术职务任职资格、会诊目的、理由、时间和费用等情况,并加盖公章。
4.4 流程:如因病情变化经治医师认为需要院外会诊者应向患者说明会诊目的、费用等问题,征得患者同意;若患者不具备完全民事行为能力时,征得其授权委托人或监护人同意;若患者或其家属提出的院外会诊要求,应征得经治医师同意。经科室主任同意并向医务科提出申请;书面发出会诊邀请函;用电话或电子邮件等方式提出会诊邀请的,应当及时补办书面手续。
4.5 会诊费用:属医院提出诊疗需要邀请的,费用由医院承担;属患方主动要求提出邀请的,费用由患方承担。
4.6 会诊陪同:经治医师、副主任以上医师。
5. 外院邀请会诊
5.1 必须由医务科审核。
5.2 下列情况不属于会诊范围:
5.2.1 会诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应资质。
5.2.2 会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
5.2.3 邀请医疗机构不具备相应医疗救治技术条件的。
5.2.4 未经医院及科主任同意,私自前往外院会诊或手术。
5.2.5 无法保障医院本身医疗力量。
5.2.6 医院规定的其他情形。
5.3 会诊流程
5.3.1 医务科接到会诊单位发出的邀请单审核后,与被邀请的科室和医师联系,如邀请科室、医师不能派出前往会诊时,应立即告知邀请医务科。
5.3.2 接受会诊任务的医师,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。
5.3.3 会诊过程中应当严格执行相关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。如发现难以胜任会诊工作,应当及时告知邀请医院,并终止会诊。
5.3.4 发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适应收治该患者,或者难以保障会诊质量和安全的,应当建议转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
5.3.5 会诊结束后,邀请医疗机构将会诊情况通报医院。医师在2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科主任和医务科。
5.4 会诊医师:对方点名的副高以上医师;未点名由科主任安排;急会诊可由高年资主治参加。
5.5 会诊时间:一般会诊在3~5天之内完成,急会诊当天完成。
5.6 会诊费用:收取
会诊费用,统一交付医院财务科。
第19篇 医院核心制度：危重患者抢救制度
医院十四项核心制度:危重患者抢救制度
一、危重患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持。科主任或(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,做到严肃、认真、细致、准确、各种记录及时全面,有抢救医嘱就要有抢救记录,记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,要无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随之将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救工作者。执行口头医嘱时应复诵一边,并于医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
五、危重抢救病人严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对目前病情、抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。
六、抢救同时安排权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及愈后,以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的重危病人,原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。
九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其他特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十、各科每日需留有1~2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
第20篇 医院核心制度之死亡病例讨论制度
医院十三项核心制度之死亡病例讨论制度
1. 讨论范围:所有死亡病例均讨论、记录。
2. 病人死亡后,必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。特殊病例(存在医疗纠纷的病例)应在24小时内进行讨论,有纠纷的死亡病例必须及时向医务科报告;尸检病例,待病理报告发出后1周内进行讨论。
3. 死亡病例讨论,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持,本科医护人员和参与抢救的医师、护士均应参加,必要时请医务科派人参加。
4. 病史死亡记录内容:入院时间、死亡事件、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变,抢救经过)、死亡原因、死亡讨论记录、死亡诊断等;记录死亡事件具体到分钟。
5. 死亡病例讨论程序:
5.1 讨论前经治医师必须完成死亡记录。
5.2 讨论时床位医师汇报病史;负责抢救的经治医师汇报抢救经过,陈述死因;主治医师补充诊治过程、死亡原因,指出可能存在的问题;主任(副)医师重点对诊疗、治疗(抢救)、死因存在的不足进行进一步综合分析,提出改进措施。
5.3 讨论内容应包括:①诊断;②治疗;③死亡原因;④应吸取的经验教训。
6. 各科建立专用死亡讨论记录本,在进行死亡病例讨论时,指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录,记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、三级医师发言讨论意见、应汲取的教训等。
7. 死亡讨论记录本应指定专人保管,未经分管院长或医务科同意,科室外任何人员不得查阅或摘录。
8. 经治医师对特殊病例讨论的发言内容进行综合整理,经科主任或主持人审阅签字后,报医务科备案。
