事故管理理论与分析【16篇】

第1篇 事故管理理论与分析

事故管理的基本任务是对事故的调查、分析、研究、报告、处理、统计和档案管理等一系列工作的总称。

事故管理是企业安全管理的一项重要工作，这项工作具有严谨的技术性和严格的政策性。通过搞好事故管理，对掌握事故信息，认识潜在的危险隐患，提高企业安全管理水平，采取有效的防范措施，防止事故重复发生，具有非常重要的作用。

一、事故分类

为了评价企业安全状况，研究发生事故的原因和有关规律，在对伤亡事故进行统计分析的过程中，需要对事故进行科学的分类。

1．按伤害程度分类(对伤害个体)

(1)重大人身险肇事故指险些造成重伤、死亡或多人伤亡的事故。下列情况下包括在内：①非生产区域、非生产性质的险肇事故；②虽发生了生产或设备事故，但不至于引起人身伤亡的事故；③一般违章行为。

(2)轻伤职工受伤后歇工满一个工作日以上，但未达到重伤程度的伤害。

(3)重伤凡有下列情况之一者均列为重伤：①经医生诊断为残废或可能为残废者；②伤势严重，需要进行较大手术才能挽救的；③人体部位严重烧伤、烫伤、或虽非要害部位，但烧伤部位占全身面积三分之一以上；④严重骨折、严重脑震荡；⑤眼部受伤较重，有失明可能；⑥手部伤害，大拇指轧断一节的；其他四指中任何一节轧断两节或任何两指各轧断一节的；局部肌肉受伤甚重、引起功能障碍，有不能自由伸屈的残废可能；⑦脚部伤害，脚趾轧断三节以上；局部肌肉受伤甚重；引起机能障碍，有不能行走自如残废可能的；⑧内脏伤害，指内出血或伤及腹膜等；⑨不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认为受伤较重，可参照上述各点，由企业提出初步意见，报当地安全生产监督管理机构审查确定。

(4)死亡第六届国际劳工统计会议规定，造成死亡或永久性全部丧失劳动能力的每起事故相当于损失7500工作日，这是假定死亡或丧失劳动能力者的平均年龄为33岁，死或残后丧失了25年劳动时间，每年劳动300天，则损失的工作日数为300x25—7500(工作日)。

2．按一次事故的伤亡严重度分类

为便于管理，国家伤亡事故报告规程gb6441—86做出如下分类：

①轻伤事故，指只有轻伤的事故；

②重伤事故，负伤人员中只有重伤而无死亡的事故；

③重大伤亡事故，指一次死亡1～2人的事故；

④特别重大伤亡事故，指一次死亡3人以上(含3人)的事故。

3．按致伤原因分类

国家标准gb6441—86按职工受伤的原因，将事故分为20类：

(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、破裂、崩块、碰伤，但不包括爆炸引起的物体打击)；

(2)车辆伤害(包括铰、压、撞、颠覆等)；

(3)机器工具伤害(包括铰、碾、戳)；．

(4)起重伤害；

(5)触电(包括雷击)；

(6)淹溺；

(7)烧烫；

(8)火灾；

(9)刺割(指机器伤害处的刺割，如钉子扎脚、尖刃物划破等)；

(10)高处坠落(包括由高处落地和由平地坠入地坑)；

(11)坍塌；

(12)冒顶；

(13)透水；

(14)放炮；

(15)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中的意外爆炸)；

(16)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)；

(17)锻炉和受压容器爆炸；

(18)其他爆炸(包括化学物质爆炸、炉膛钢水爆炸等)；

(19)中毒和窒息；

(20)其他伤害(扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等)。

4．按管理因素分类

为了从管理方面加强安全工作，我国有的行业还规定导致伤亡事故的原因，做

如下分类：

①设备、工具、附件有缺陷；

②防护、保险、信号等装备缺乏或有缺陷；

③个人防护用品缺乏或有缺陷；

④光线不足或地点及通风情况不良；

⑤没有操作规程、制度或不健全；

⑥劳动组织不合理；

⑦对现场工作缺乏指导或指导有错误；

⑧设计有缺陷；

⑨不懂操作技术；

⑩违反操作规程或劳动纪律；

⑩其他。

其中又分为物质原因(①～④)、管理原因(⑤～⑨)、人为原因(⑩)，当一起事故涉及多个原因时，必须从中找出一条最主要的原因。

5．其他分类方法

国际劳联1923年召开的统计工作会议上，建议尽可能按加害物体进行分类。列出的加害物如下。①机械：原动机、动力传动装置、起重机加工机械；②运输：铁路、船舶、车辆；③爆炸；④有害、高温或腐蚀性物质；⑤电气；⑥人员坠落；⑦冲击和碰撞；⑧落下物体；⑨坠落；⑩非机械操作；⑥手工工具；⑥动物。

日本劳动省规定的伤亡事故类别为：①坠落、滚落；②翻倒；③强烈碰撞；④飞来物和落下物崩溃、倒塌；⑤撞穿；⑥被拦截、被卷入；⑦切断、摩擦、刺伤；⑧淹溺；⑨接触高低温物体；⑩接触有害物体；⑩触电；⑥爆炸；⑩破裂；⑩火灾；⑥道路交通事故；⑩其他交通事故；⑩动作相反；⑩其他；⑩不能分类。

事故分类的方法和粗细取决于对伤亡事故进行统计的目的和范围。上级管理部门需要综合掌握全局伤亡事故的情况，事故类别的划分可以概括些，一个部门或一个企业为了便于追究事故的根源和探索整改方案，常希望划分得详细一些。样本数一定的情况下，分类越细，数据越分散。为了保证在较细分类的情况下数据不致过分分散，就需要扩大统计范围，例如将歇工不足一个工作日的伤害事故或非伤害事故也统计在内。

二、事故调查与报告

1．事故报告程序

生产经营单位发生伤亡事故，应按照规定及时进行事故报告。在《安全生产法》第二十七条规定：生产经营单位的主要负责人负有“及时、如实报告生产安全事故”的职责；国务院令[1991175号《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和广州市人民政府令[199715号《广州市企业职工伤亡事故处理规定》对伤亡事故的报告、调查和处理做了具体的规定。

企业发生轻伤事故，应在事故发生后24小时内报告企业负责人、安全管理部门和基层工会组织。发生重伤事故，事故单位应在事故发生后24小时内报告上级主管单位、安全生产监督管理部门和工会组织。发生重伤3人以上或死亡1～2人的事故，事故单位应在事故发生后4小时内如实报告上级主管单位、安全生产监督管理部门、工会组织和公安机关，并填报《事故快报表》。发生死亡3人或3人以上的重、特大死亡事故应在事故发生后2小时内报告市人民政府、市安全生产监督管理部门、工会组织和公安机关。

事故单位发生事故后，应以最快捷的方式(电话、传真等)向有关部门报告，报告内容包括发生事故的单位名称、地址、发生时间、伤亡人员、经济损失情况，以及事故的初步原因和经过。

若事态仍在继续，要随时报告。后续报告应该包括以下内容：事故更具体一些的信息，事故发生后各方采取了何种应急措施，事故现场处理情况。

发生事故的企业，要按规定填写事故报告。对主管重大事故，企业应写出事故调查报告书，于事故发生后15天内报送上级有关部门。事故调查报告应详尽描述事故的发生过程，进行调查取证和事故原因分析，得出事故分析结论，分清责任，拿出处理意见和整改意见。

事故调查报告编写的内容包括事故经过、原因分析、责任分析、处理意见、防范措施等。凡因工负伤者，从发生事故受伤起，若1个月后，由轻伤转为重伤，或由重伤转为死亡，则不再按重伤、死亡事故上报。

2．事故调查处理

为了掌握事故情况，查明原因，分清责任以及所要采取的防范措施。必须对每一起伤亡事故进行调查分析，事故现场是安全的一次信息。

事故调查的一般程序如下。发生伤亡事故后，首先要保护好事故现场，同时要抓紧时问向上级和有关部门报告。在保护好事故现场的同时要积极抢救受伤者。发生事故的单位和有关上级主管单位要及时派出事故调查组赴事故现场调查，调查组成员原则上应包括单位行政领导、工会负责人、人事劳动部门、医务部门和安全部门的同志。在现场收集有关事故各方面的情况与人证、物证，召开有关人员座谈会、分析会。在掌握全部情况的基础上，明确原因，分清责任，提出事故处理意见，最后填写《企业职工伤亡事故调查报告书》。将一起事故的全部资料汇总、归档、结案、上报。

3．事故现场的处理

必须认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏，为抢救受伤者而需要移动现场某些物件时，应做好标记。

4．事故调查技术及内容

(1)物证与人证的收集物证包括现场的致害物、残留物、破损件、碎片及其具体位置，每件物品应贴上标签，注明时间、地点，物件应保持原状，不得擦洗。人证是指有关现场当事人的叙述事故情况的材料，要注意真实性。

(2)事故调查的内容①发生事故的单位、地点、时间；②受害人和肇事人的姓名、年龄、性别、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；③受害人和肇事者的技术情况、接受安全教育的情况；④出事当时，受害人和肇事者的工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或站位、姿势等；⑤事故发生前后设备、工具等的性能和质量情况；⑥使用的材料，必要时可进行物理或化学性能的实验与分析；⑦有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；⑧工作环境的状况，照明、温湿度、通风、道路、工作面状况及有毒有害物质的取样分析记录；⑨个人防护措施状况，质量、规格、式样等；⑩出事前受害人和肇事者的健康情况；⑩其他可能与事故致因有关的细节和因素。

(3)现场摄影及绘制示意图显示残骸和受害者出事原地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕、地面与建筑物上的痕迹、火灾引起的损害、冒顶下落的空间以及事故现场的全貌。事故现场的位置图、流程图以及录像带等。

(4)技术鉴定与模拟试验①设备、器材的破损、变形、腐蚀等情况，必要时司做技术鉴定；②设备的零部件结构、设计及规格尺寸的复核、计算；③必要时可做模拟试验，如起火原因分析，但应在保证安全的前提下进行。

处理事故国家坚持“四不放过’’原则，即事故原因没查清不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施未落实不放过、责任者没有追究不放过。

5．人因事故的调查

通过对事故原因的分析，可以判断产生不安全行为的个性依据。企业管理人员应具备事故的心理学知识，这对调查处理事故的发生原因，提高预防事故的管理水平有帮助。

安全管理心理学与分析事故原因的关系有三个相互联系的内容。

一是安全工程师所关心的几种不安全行为，称为已经知道的不安全行为，包括以下几方面。①有意违反安全规程；②无意违反安全规程；③破坏或错误地调整安全设备；④放纵的喧闹、玩笑、分散了他人的注意力；⑤安全操作能力低，工作缺乏技巧；⑥与人争吵，心境下降；⑦匆忙的行动，行动草率过速或行动缓慢；⑧无人道感，不顾他人；⑨超负荷工作，力不从心。

二是可能成为直接的人为的事故原因，包括以下几方面。①没有经验，不能查知事故危险；②缓慢的心理反应和心理上的缺陷；③各器官缺乏协调；④疲倦、身体不适；⑤找工作窍门，发现不安全的方法便当；⑥注意力不集中、心不在焉；⑦职业、工种选择不当；⑧夸耀心，贪大求全。

三是心理上的某些原因，包括以下几方面。①激情，冲动，喜冒险；②训练、教育不够，无上进心；③智力低，无耐心，缺乏自信心，无安全感；④涉及家庭原因，心境不好；⑤恐惧，顽固，报复或身心缺陷；⑥工作单调，或单调的业余生活；⑦轻率，嫉妒；⑧未受重用，身受挫折，心绪不佳；⑨自卑感，或冒险逞能，渴望超群；⑩受到批评，心有余悸。

6．物因事故的调查

引起人身伤亡的事故除了人因事故以外，还有物因事故。工业企业日常工作环境下，常见的物因事故有电气事故、机械事故和火灾与爆炸事故。

(1)电气事故电是工业企业生产的最基本能源。由于缺少用电安全措施和安全知识，缺少安全管理，以及维修不当，或设备绝缘老化等原因，就会造成人身触电、设备烧毁、电气火灾爆炸等电气事故。缺乏保护接地、保护接零、漏电保护装置，或者未采用合理的安全电压、绝缘、屏护、间距，都是造成电气事故的基本原因。

(2)机械事故在使用机械的过程中，由于机械设计、制造上的缺陷、机械的完好状态不佳，或由于对机械性能了解不足、操作不当，或安全防护措施不当、作业场所条件恶劣等原因，就潜在着机械伤害的危险。不了解机械的危险部位、机械运行状态下的危险部件，就无法有效地采取防护措施。

(3)火灾与爆炸事故在具有易燃、易爆的工业场所和具有压力容器的生产环境都可能发生火灾爆炸事故。可燃物、氧化剂、点火源同时存在，就会发生燃烧。若没有限制火势蔓延的措施，扑灭与扑救措施，疏散措施等，就会发生火灾，造成事故。

三、事故分析

事故的发生具有随机性，即事故发生的时间、地点、事故后果的严重性是偶然的。这说明事故的预防具有一定的难度。但是，事故这种随机性在一定范畴内也遵循统计规律。从事故的统计资料中可以找到事故发生的规律性。因而，事故统计分析对制定正确的预防措施有重大的意义。

做好统计记录，有助于企业本身和行业整体安全管理水平的提高。

①从事故统计报告和数据分析中，可以掌握事故的发生原因和规律，针对安全生产工作的薄弱环节，有的放矢地采取避免事故发生的对策。

②通过事故的调查研究和统计分析，可以反映一个企业、一个系统或一个地区的安全生产成绩，找出与同类企业、系统或地区的差距。统计数字是检验其安全工作好坏的一个重要标志。

③通过事故的调查研究和统计分析，为制定有关安全卫生法规、标准提供科学依据。

④通过事故的调查研究和统计分析，可以使广大员工受到深刻的安全教育，吸取教训，提高遵纪守法的安全自觉性，使企业管理人员提高对安全生产重要性的认识，明确自己的责任，提高安全管理水平。

⑤通过事故的调查研究和统计分析，领导机构可以及时、准确、全面地掌握本系统安全生产状况，发现问题，并做出正确决策。这项工作也有利于监察、监督和管理部门开展工作。

⑥通过对事故的分析研究，促进科学技术的进步和社会的发展。

事故统计分析就是运行数理统计方法，对大量的事故资料进行加工、整理和分析，从中揭示出事故发生的某些必然规律，为防止事故发生指明方向。事故统计分析是建立在完善的事故调查、登记、建档基础上的，也就是说，是依赖于事故资料的完善和齐备。然而这些完备的事故资料，只不过是一件件独立的偶然事件的客观反映，并无规律可言。但是，通过对大量的、偶然发生的事故进行综合分析，就可以从中找出必然的规律和总的趋势，从而达到对事故进行预测和预防的目的。

事故统计分析是事故管理工作的重要内容。做好该项工作，能及时掌握准确的统计资料，如实反映企业的安全状况和事故发展趋势，为各级领导决策，指导安全生产，制定计划提供依据。事故统计分析的基本程序是：事故资料的统计调查——加工整理——综合分析。三者是紧密相连的整体，是人们认识事故本质的一种重要方法。

事故资料的统计调查，是采用各种手段收集事故资料，将大量零星的事故原始资料系统全面地集中起来。事故调查项目，应按事故调查目的设置，如事故发生的时间、地点、受害人的姓名、性别、年龄、工龄、工种、伤害部位、伤害性质、直接原因、间接原因、起因物、致害物。事故类型、事故经济损失、休工天数等。项目的填写方式，可采用数字式、判断式或文字式等。

事故资料的整理，是根据事故统计分析的目的进行恰当分组和进行事故资料的审核、汇总，并根据要求计算有关数值，统计分组。如按行业、事故类型、伤害严重程度、经济损失大小、性别、年龄、工龄、文化程度、时间等进行分组。审核汇总过程，要检查资料的准确性。看资料的内容是否合乎逻辑，指标之间是否相互矛盾，通过计算，检查有无差错。事故资料的综合分析是将汇总、整理的事故资料及有关数据填入统计表或标上统计图，得出恰当的统计分析结论。

把统计调查所得数字资料，经过汇总整理，按一定要求填在一定的表格中，这种表叫统计表。即填有统计指标的表格就叫统计表。例如《职工伤亡事故综合月报表》。利用表中的绝对指标、相对指标和平均指标，可以研究各种事故现象的规律、发展速度和比例关系等。统计表的形式很多，有简单表、分组表和复合表等。简单表，如逐月事故统计表，按性别、单位划分的统计表等；分组表，如按工龄、年龄、文化程度划分的事故统计表；复合表则为两者结合的统计表。

统计分析的结果，可以作为基础数据资料保存，作为定量安全评价和科学计算的基础。科学的计算方法需要建立相应的数据库系统，如果数据这方面的积累不充分，所应用的评价方法将受到一定的限制。

第2篇 事故报告与处理质量管理程序

质量管理:事故报告与处理程序

1 目的

对所发生的事故及时调查和处理,并采取适当的纠正和预防措施,控制事故的影响范围,减少事故损失。

2 适用范围

适于对本公司内事故的报告、调查和处理控制。

3 职责

3.1办公室职责

办公室是本程序的编制、修改并实施归口的部门。负责相应纠正或预防措施实施情况的跟踪

3.2各部门职责

各部门和物业管理处是本程序的配合实施单位。

3.3最高管理者(总经理)审批事故处理报告。

4 工作程序

4.1 组织机构

公司办公室组织人员进行事故调查 、处理。对重大事件成立安全委员会,由总经理任委员会主任,管理者代表任副主任,各部门负责人和物业管理处主任均为安委会委员。

4.2 事故范围

办公室或安委会直接调查、处理生产(服务)事故,火灾事故和设备事故。

4.3 事故报告制度

4.3.1 轻伤事故,立即报告部门主管。

4.3.2 重伤事故,立即报告办公室,并在24小时内向上级主管部门报告。

4.3.3 死亡事故,除按重伤事故报告程序执行外,要保护事故现场,并在2小时内向当地政府的主管部门报告。

4.3.4 火灾事故,要立即向当地消防部门报告,发生匪警立即向当地公安部门报告。

4.4 事故调查

4.4.1 轻伤事故由办公室进行调查,2日内向总经理报告调查结果。

4.4.2 重伤事故由办公室组织相关部门进行调查,2日内向总经理报告调查结果。

4.4.3 死亡事故由办公室组织相关部门会同公安等部门进行调查。

4.5 事故处理

4.5.1 轻伤事故由办公室按公司有关规定处理,并将处理结果报告总经理。

4.5.2 重伤、死亡和重、特大火灾事故以及生产(服务)事故,办公室组织相关部门进行处理,写出事故报告。事故分析报告的主要内容是:

(1)事故的发生时间、地点、伤亡人员或经济损失情况;

(2)事故发生的直接原因和直接责任者;

(3) 对事故的处理意见;

(4) 防范的纠正和预防措施。

4.5.3办公室对事故的处理结果以公司通报形式,发公司各部门、物业管理处,预防类似事故发生。

5 相关记录

qr-021-01 《重大事件报告》

第3篇 事故管理失误论

在早期的事故因果连锁中，海因里希把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。尽管遗传因素和人员成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。在企业中，如果管理者能够充分发挥管理机能中的控制机能，则可以有效地控制人的不安全行为、物的不安全状态。

1.博德的事故因果连锁

博德在海因里希事故因果连锁的基础上，提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。(如图所示)

图  博德的事故因果连锁

(1)控制不足——管理

事故因果连锁中一个最重要的因素是安全管理。安全管理人员应该充分理解，他们的工作要以得到广泛承认的企业管理原则为基础。即，安全管理者应该懂得管理的基本理论和原则。控制是管理机能(计划、组织、指导协调及控制)中的一种机能。安全管理中的控制是指损失控制，包括对人的不安全行为、物的不安全状态的控制。它是安全管理工作的核心。

大多数正在生产的工业企业中，由于各种原因，完全依靠工程技术上的改进来预防事故既不经济也不现实。只能通过专门的安全管理工作，经过较长时间的努力，才能防止事故的发生。管理者必须认识到，只要生产没有实现高度安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因而他们的安全活动中必须包含有针对事故连锁中所有要因的控制对策。

在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。它包括生产及安全的目标，职员的配备，资料的利用，责任及职权范围的划分，职工的选择、训练、安排、指导及监督，信息传递，设备、器材及装置的采购、维修及设计，正常时及异常时的操作规程，设备的维修保养等。

管理系统是随着生产的发展而不断变化、完善的，十全十美的管理系统并不存在。由于管理上的缺欠，使得能够导致事故的基本原因出现。

(2)基本原因——起源论

为了从根本上预防事故，必须查明事故的基本原因，并针对查明的基本原因采取对策。基本原因包括个人原因及与工作有关的原因。个人原因包括缺乏知识或技能、动机不正确、身体上或精神上的问题。工作方面的原因包括操作规程不合适，设备、材料不合格，通常的磨损及异常的使用方法等，以及温度、压力、湿度、粉尘、有毒有害气体、蒸汽，通风、噪声、照明、周围的状况(容易滑倒的地面、障碍物、不可靠的支持物、有危险的物体)等环境因素。只有找出这些基本原因才能有效地控制事故的发生。

所谓起源论，是在于找出问题的基本的、背后的原因，而不仅停留在表面的现象上。只有这样，才能实现有效地控制。

(3)直接原因——征兆

不安全行为或不安全状态是事故的直接原因。这一直是最重要的，必须加以追究的原因。但是，直接原因不过是像基本原因那样的深层原因的征兆，一种表面的现象。在实际工作中，如果只抓住了作为表面现象的直接原因而不追究其背后隐藏的深层原因，就永远不能从根本上杜绝事故的发生。另一方面，安全管理人员应该能够预测及发现这些作为管理缺欠的征兆的直接原因，采取适当的改善措施；同时，为了在经济上可能及实际可能的情况下采取长期的控制对策，必须努力找出其基本原因。



(4)事故——接触

从实用的目的出发，往往把事故定义为最终导致人员肉体损伤、死亡，财物损失，不希望的事件。但是，越来越多的安全专业人员从能量的观点把事故看作是人的身体或构筑物、设备与超过其阈值的能量的接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可以通过改进装置、材料及设施防止能量释放，通过训练提高工人识别危险的能力、佩戴个人保护用品等来实现。

(5)伤害——损坏——损失

博德的模型中的伤害，包括了工伤、职业病，以及对人员精神方面、神经方面或全身性的不利影响。人员伤害及财物损坏统称为损失。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减少。例如，对受伤人员的迅速抢救，对设备进行抢修以及平日对人员进行应急训练等。

2.亚当斯的事故因果连锁

亚当斯(edward adaams)提出了与博德的事故因果连锁论类似的事故因果连锁模型。(如表)

表  亚当斯基于管理失误的因果连锁理论

在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的理论相似。这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。

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第4篇 从事故实例看保护投运及管理的重要性

摘要：作者通过对安装使用漏电保护器后仍发生触电死亡事故的亲自调查，找出其主要原因是：乡村电工管理不善，保护器退出运行、违章用电和假冒产品；且事故发生在室外为80%，室内为20%。要彻底遏制死亡事故，必须确保总保护全部投运，并大力普及安全用电知识和提高农电管理水平。

关键词：触电事故实例 保护投运 管理总保护

自从全国各地推广安装使用电流型漏电保护器以来，在近20年时间里，这种保护器为降低农村触电伤亡事故起到了非常显著的作用。但为何一些地区安装使用保护器后仍发生触电伤亡事故，农网改造后农村电网属供电部门产权又如何确保农电安全，这将是农电工作者的新课题。作者根据多年来与省内外从事农电工作的同志交流，谈谈自己粗浅看法供各位专家参考。

1当前发生触电死亡的几种原因

首先我们了解一下江苏省和全国在推广普及漏电保护器前后，农村触电死亡的情况，见表1。

表1江苏和全国在推广普及漏电保护器

从表1中可以看出，漏电保护器确实是防止触电伤亡事故的有效技术措施。

但在农网改造前，尽管全国各地普及使用了漏电保护器，为何仍有不少农村还在不断发生触电伤亡事故呢主要有以下几种原因：

1对保护器管理不善引起的触电死亡

2村电工擅自将漏电保护器退出运行

在网改前，由于农村低压电网供电半径大、农户多、漏电大，因而引起保护器经常动作，有的甚至跳闸后无法重合送电。为此引起群众不满，所以有些村电工在没有认真查找线路故障时，就采取各种不同的手段将保护器退出运行或使接触器无法跳闸。在这种情况下即使发生人身触电，保护器也没有保护作用，从而引发触电伤亡事故。

乡村电工未能经常坚持对保护器作接地试验

乡村电工在对保护器在日常的运行管理过程中，为图省事，只用保护器上的试验按钮试跳保护器的好坏，不用试跳电阻作瞬时接地试跳，所以也就无法知道保护器的互感器和电子线路中的耦合电容好坏。若这两样东西中任一种损坏时发生人身触电，保护器就会拒动，触电者非死即伤(在国标gb6829-95发布以前生产的保护器，试跳按钮是试不到互感器及电子线路板中的耦合电器的)。

私拉乱接违章用电

农村盖房私拉三相电源引起相与相的触电死亡事故

农村盖房建筑施工中需用卷扬机、打夯机、水磨石机等，要用到三相电源，而这些农户和施工人员用电前既不申请，又不检查这些用电设备绝缘的好坏，就擅自私拉乱接，在移动用电过程中引起相与相触电，漏电保护器无法动作，因而发生了触电死亡事故。

贪小便宜，在家中电表上偷电引起的触电死亡事故

1996年8月江苏泰州×乡×村一妇女，利用鳄鱼夹在自家电表进线处偷电，由于妇女手劲小，加上电能表接线端处鳄鱼夹子不好夹，操作几次后不慎将夹子上的绝缘塑料掉落，但她仍在操作，最后导致相线与零短接触电身亡，这种状况触电，保护器无法动作。

从以上两例中不难看出，私拉乱接违章用电是造成触电死亡的一大因素，这往往容易造成相与相、相与零短接触电而保护器不动作，广大从事农电工作的同志有责任进行宣传教育，以避免类似事故的发生。

1特殊场合触电漏电保护器无法动作

2躺在床上触电自寻短见

3站在椅子上搭接相线

在武进市卜弋乡×村，婆媳经常吵架，婆婆躺在床上触电自寻短见，保护器不动作而触电身亡。

仪征市新城乡×村，有一位退休老人，不懂电的知识，站在椅子上搭接电源的相线，不慎将该线的两根线头同时碰到裸身部分，触电者的人体变成了导体，漏电保护器无法动作，老人触电身亡。

交流接触器拒动引起的触电死亡

交流接触器与漏电继电器通过电气连接组合成的漏电保护器，称作组合式漏电保护器。当有人发生触电，漏电保护器动作触发交流接触器跳闸切断电源，一旦交流接触器拒动也将会引起触电死亡。

交流接触器主触头熔死无法切断电源

由于交流接触器主触头的材料不同，耐高温的程度差异很大，一些不法厂商为牟取暴利，在生产中采用普通材料生产主触头，为此投入使用中易被熔死，所以发生触电时就无法切断电源，而造成触电伤亡事故。

交流接触器的吸合线圈存在接地故障

交流接触器安装时不注意，经过多次跳闸、合闸后，吸合线圈的框架被震坏，引起线圈碰铁芯的接地故障。若线圈选用380v额定电压时，当有一点接地时就成了220v，在这种情况下有人触电时，交流接触器无法释放，电源也无法被切断，引起了触电死亡事故。

漏电保护器伪劣产品造成的触电死亡

80年代中期，原电力部、机械部等职能部门经常召开各种学术会议，听取各方意见，组织专家制订国标、规程，使得保护器的生产、使用和运行管理等都有了行业的规矩，但一些不法厂商不择手段制造伪劣产品，坑害用户，在使用中造成触电死亡事故。

假冒产品不耐用，坏了还不知道

这种情况以建筑工地发生较多，根据规定，建筑工地必须安装漏电保护器或漏电断路器方可施工。工地上的领导为了应付，就装上漏电断路器，平时也不试验。一旦发生触电，漏电断路器拒动，而发生触电死亡事故。经检查发现：从产品的出厂日期到发生触电死亡事故，时间不满5个月。

假冒产品工艺粗糙，影响传动机构工作

一些建筑工地的漏电断路器罩壳被罩上无法合闸送电，打开罩壳合闸后再把罩壳盖上，发生触电时就无法跳闸。南京×校一工地，相线断落游泳池内，漏电断路器未动作，当晚有两名学生游泳时触电身亡。

要确保农电安全，保护器必须全部投运

在前面叙述的发生触电死亡的各种原因中，由于对保护器管理不善引起的触电死亡事故占大多数。农网改造后这部分资产属供电部门，要能确保农电安全，必须将配电变压器的总保护(含各分路保护)长年全部投运，因为室外发生的触电死亡事故将近占整个触电死亡事故的80%。

2村电工对保护器管理不善的原因分析

农村电网的布局不合理

网改前，江苏农村10kv和380v线路的布局严重不合理，两种电压等级的线路长度比例为：10kv∶380v=1∶5(单位：km)，少数的县平均达到10kv∶380v＝1∶7，苏南的一些乡镇甚至为10kv∶380v=1∶12，这种结构的农村低压电网供电半径大(苏南×县×乡×村配电变压器出口有一条分支线送电距离达2.49km)，用户多、漏电大，保护器跳闸频繁，村电工管理十分困难。

1993年后各级供电部门对保护器重视不够

农电系统从1993年后开始，各地都在忙标准化、电气化及扶贫通电光明工程的建设，忽视了农电安全及对保护器的严格管理，因而使得村电工在思想上放松，保护器跳闸了不去查找原因，甚至保护器坏了也不及时修理，轻易就将保护器退出运行。

村电工对农电安全责任心较差

江苏省，自改革开放以来，一些责任心强、业务水平高的乡村电工纷纷离开原来的岗位，有的到了乡镇企业、合资企业，还有的老电工退休了，有些地区未能对后补的人员，进行系统的技术培训和职业道德的教育，因此他们工作的责任心较差，业务水平也不高，对农电安全和保护器的管理就非常马虎，成为对保护器管理不善、引起触电死亡事故多的主要原因。

农网改造后总保护必须全部投运

在农网改造中各省各地统筹规划、合理布点，各台配电变压器的供电距离缩短了，用户少、漏电小，毫无疑问，保护器应该比以前更好管理，投运率能有所提高。但仅仅这样还不够，农网改造后的总保护必须全部投运。因为农网改造后，低压线路的资产属供电部门，而低压线路上又最易发生死亡事故。江苏省农网改造后曾发生几起触电死亡事故，死者家属告状，要求所属供电局赔偿精神损害费、抚养费几十万元或几百万元。如南京供电局所属供电范围一住户，因在家中私拉乱接造成触电死亡，其家属告状，要求该局承担人身损害赔偿责任，索赔精神损害费50万元及其他费用。该局领导前后四个月花了大量的精力处理事故和打官司，最后还是赔了16830.00元。江苏省有1997个乡镇、35600多个行政村，低压线路面广量大，安全上稍有疏忽就会酿成大祸，所以总保护必须常年累月全部投运。

保护器耐用是确保投运的关键

评价漏电保护器的性能必须落实到对触电保护的安全性、农村供电的可靠性和产品质量的耐用

性上，这是产品在设计过程中形成的，三者缺一不可。农村电网触电保护是以防万一，一旦发生触电，保护器应能迅速切断电源，确保人身安全；但不能因为装了保护器而经常停电，影响供电的可靠性。随着同网同价，农村的各种家电会不断增加，若供电不可靠它将会成为众矢之的，引起投诉；产品的耐用性，又是安全性和可靠性的保证，所以只要保护器经久耐用，就能保证农电的安全和供电的可靠。为此，供电部门在使用漏电保护器过程中，必须对生产厂家的产品质量进行监督，并给厂家及时反馈质量信息，以利于改进提高。

必须加大对假冒伪劣产品的打击力度

假冒伪劣产品有：漏电保护器、漏电断路器、家用保护器和交流接触器等。这些不法厂商生产的假冒伪劣产品产量大、销售面广，不但损害了那些正规厂家的声誉，而且严重坑害了广大用户。为此，有关职能部门应加大打击假冒伪劣产品的力度，以确保农电安全。

3在新形势下必须大力普及安全用电知识和提高农电管理水平

农村低压电网装设漏电保护器是防止触电伤亡事故的有效措施之一。要确保农电安全还必须大力普及安全用电知识和提高乡村电工的农电管理水平。

县乡供电部门的严格管理是农电安全的保证

从江苏省情况看，凡是用电量大的县、乡，其供电部门的各种制度健全，领导工作到位，管理严格，经常检查，制度执行情况良好，同时农电工的素质和工作较好，保护器的投运率高，触电死亡事故也较少。江苏省年用电量超过10亿kw·h的十几个县大多在苏南，他们严格管理，农电安全有保证，极少发生触电死亡事故。而苏北的一些县年用电量不足5亿kw·h，但管理工作不严不细，保护器退出运行的现象多，发生事故多，有的县年死亡人数达到7～8人。因此县乡供电部门要高度重视网改后的农电安全管理，明确责任，奖罚分明。只有这样才能保证农电的安全。

组织科普下乡活动普及农村安全用电知识

这样的活动可以用各级电机工程学会的名义组织，邀请有关专家，带上资料到各县，分片直接给乡村电工讲授漏电保护器的简单原理、保护范围、常见故障处理，以及现场触电急救基本知识、心肺复苏法的实际操作等内容。这样的活动定会深受各级用电部门和农电工的欢迎。江苏省电机工程学会科普与教育委员会、农电专委会、安全技术委员会从1995年开始连续5年联合组织，每年两期，每期一周，分赴常州、南通、徐州、淮阴等近20个市县，为8000多名农电工进行培训，取得了非常好的效果。一些村电工多年来未能解决的保护器运行问题，经专家指点，问题很快就解决了。乡村电工水平提高了，安全就有保障。

经常举办各种培训班，不断提高乡村电工的理论知识和基本技能

江苏省是个用电大省，年用电量约在780亿kw·h左右，乡以下用电量也有240亿kw·h，搞好农电管理、确保安全，是农电工作的头等大事。俗语说“磨刀不误砍柴工”。县、市供电部门应根据农村电网的特点，经常组织乡站站长、安全员举办各种专题培训班，不断提高农村用电的综合管理水平。只有这样，他们才能提高处理电气故障的能力，保护器的误动就少，投运正常，安全也有保障。

建立和健全各县保护器的维修站

若要提高漏电保护器的投运率，乡或行政村必须备有保护器的易损配件和备品，运行中的保护器一旦损坏可用备品及时更换，确保安全供电。由于近几年来对保护器工作的放松，有些县的保护器的维修站已经名存实亡，因此网改后应认真检查各县保护器的维修站的情况，及早恢复和建立维修站，确保备品的完好，这样就解除了各乡、村保护器维修的后顾之忧。

厂家必须经常深入农村了解产品的性能和质量，不断完善改进产品设计

从某种意义上来讲，产品的供与求是两方面的，但为了农电安全，实际上又是统一的。为此厂家必须认真做好产品的质量跟踪服务，经常不断地听取用户意见，改进设计，完善产品性能。所以说厂家产品的质量好坏、能否经久耐用同样是确保农电安全的重要环节，因此厂家有义务帮助有关县办好漏电保护器维修站和培训维修人员。

4结束语

农网改造后，低压电网的资产属供电部门，因此农电安全尤其重要。若要确保农电安全和农村供电的可靠性，乡村电工的管理水平必须上台阶，漏电保护器必须经久耐用，农村低压电网的总保护必须全部投运。

第5篇 事故事件管理考核

1.乙方违反国家法律法规，违反甲方健康、安全管理规定和因措施不到位、因工具、装备和劳动保护用品性能不完好、配备不齐全，及施工机械和电气设备等原因造成的危险、危害、人员伤亡和由此产生的甲乙双方所有经济损失，均由乙方承担全部责任。同时，第一次违反，扣罚第一责任人500元；第二次违反，扣罚第一责任人1000元；第三次违反，扣罚第一责任人1500元，并终止其合作的资格，并且一年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。

2.乙方若在施工中出现一次轻伤1至2人或一次事故直接经济损失5万元以下的事故，终止其继续施工的资格，并且一年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。

3.乙方若在施工中出现一次轻伤3至10人或一次重伤1至2人或一次事故直接经济损失5万元至30万元以下的事故，终止其继续施工的资格，并且两年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。

4.乙方若在施工中发生一次轻伤11人以上或一次重伤3至10人或一次死亡1至2人的重大事故，终止其继续施工的资格，并且终身不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。

5.在健康安全检查中，乙方对甲方提出的隐患、问题，应按照整改要求及时整改，未按要求整改，每次罚款500元，同时扣罚第一责任人500元，累计三次，终止其继续施工的资格，并且一年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。

6.乙方从事各种作业，应按规定按照甲方的要求办理相应的作业票证（动火作业许可证、罐内作业许可证、动土作业许可证、设备检修许可证、抽堵盲板许可证、高处作业许可证、吊装许可证、断路联络票等），如违反，每次罚款500元。同时扣罚第一责任人500元，累计三次，终止其继续施工的资格，并且两年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。

第6篇 华联管理中心交通事故及突发冲卡车损事件应急处理程序

金融管理中心交通事故及突发冲卡、车损事件的应急处理程序

1、目的

为了保证中心在管理项目内突发的交通事故、车辆冲卡及盗损等事件,能得以及时处理和有效解决,防范此类事件的发生,特制定本规定。

2、适用范围

2.1适用于各管理中心对所辖区内突发的交通事故、车辆冲卡、车辆盗损等事件的处理;

2.2此类突发事件的范围,仅限于本管理项目区域内,如在管项目地下停车场、路面停车位、道路等。

3、事件处理程序

3.1当班收费员及车管员发现交通意外事故或接到车辆冲卡、车辆盗损事件时,应立即用通讯器材报告安管领班或安管主管;

3.2报告简述事发的主要内容:如现场具体位置、事发原因、人员状况、有无受伤、车辆现状等情况并记下车号;

3.3如遇车辆冲卡,用通讯器材请求安管员、门岗、拉门岗进行堵截,以求支援;

3.4安管员应留在现场或迅速赶赴现场,抢救伤者、保护现场、收集证据、维护交通秩序、及时处理相关可以处理的问题;

3.5对车辆盗损事件,安管员应划定区域、控制现场人员,切勿乱触摸,避免破坏证据;

3.6安管主管接报后应报告本部门经理、主任,并请求迅速赶赴现场进行支援。

3.7安管主管、主任、经理到场后,根据现实情况指挥和调遣安管员、车管员、收费员到事故现场维护现场秩序、遏制或缓和事件发展;

3.8根据事故的需要,调派各方面人员进行抢救, 如有人员受伤,应积极组织人员和车辆送受伤人员到医院救治,处理相关问题;

3.9拨打电话122(车辆盗损事件,拨打电话110),报警方前来处理,同时进一步询问现场人员了解事件发生经过、人员伤亡及损毁等真实情况,拍照取证、做好事件记录,待警方来后提供证据、协助处理;

3.10待交警处理完毕后,保留记录存档,举办案例培训从中吸取经验。

3.11认真做好巡逻签到、岗位记录工作,遇事追溯有记录可查。

相关质量记录:

1.《紧急情况处理记录》zc-16/b01

第7篇 怎样从管理上消灭零打碎敲事故

随着我国安全法律法规的不断完善，安全执法力度的加大，矿井安全生产的重视程度明显提高，煤矿重特大事故得到了有效抑制，但零打碎敲的一般事故还时有发生，如何预防零打碎敲事故探索更好，更有效的安全管理方法，显得越来越重要，矿长在全矿员工中开展零打碎敲事故活动，不失为一种行之有效的好方法。

零打碎敲事故的意义：是把过去的安全工作由事后处理变为事前防范，使安全管理在整个管理过程中始终处于主动地位，在安全管理过程中充分体现，以人为本的安全管理理念，发挥广大员工抓安全的积极性，变要我安全为我要安全，变盲目管理为目标管理，使安全工作有了明确的追求，安全管理更有针对性，有利于提高工作效果，真正把安全第一、预防为主的安全生产方针落实到实处。

今后要从多方面抓起，特列从员工思想上、现场安全和生产管理等方面抓起，要搞好各种措施：

1、要把职工教育培训作为搞好安全生产的首要任务，充分利用安全学习、班前会、组织职工学习煤矿三大规程、安全生产法等法律法规知识，通过学习使职工思想上由被动接受教育变主动接受教育，在行动上由要我安全向我要安全转化。

2、以现场管理为重点，围绕现场抓管理、围绕问题抓整改、管理重点在现场，要经常深入工作现场，靠前指挥、查隐患、查漏洞、反三违及时解决工作现场出现的各类问题，对工作中违章操作的职工经批评教育不改者停下来去培训学校学习，考试合格后方可回到岗位上工作。

3、加强重点薄弱环节的安全，工程质量管理。

4、认真执行质量标准化新标准，加强现场质量管理，夯实标准化基础工作。

5、在作业现场，管理人员对职工的违章行为和不规范操作当场予以纠正，并按规程规定进行规范指挥，全面有效地提升作业人员操作技能，增强安全意识和管理意识，从持证上岗、自主保安、规范操作、主动排除各种安全隐患问题，减少各类安全事故的发生。

第8篇 使用维护管理不当引起的倒塔事故

(1)把小塔当大塔用，故意使力矩限制器短路不起作用，或者加大力矩限制值，抱侥幸心理，不知道如此作的严重后果。从而导致超力矩倒塔，这种事故实例很多。

(2)日常保养不善，力矩限制器失灵而没发现，早已超力矩还在往外变幅，造成折臂而失去平衡，再引发倒塔。

(3)在力矩限制器没有调好或失灵的情况下，大幅度起吊不知重量大小的重物，造成严重超力矩而折臂倒塔。

(4)斜拉、侧拉起吊重物。不知道斜拉、侧拉会使吊臂产生很大的横向弯矩，吊臂下弦杆很容易局部屈曲，从而发生折臂。根部折臂会失去前倾力矩，引起平衡重后倾往下砸，打坏塔身而倒塔(见图5—5)。

(5)用塔吊去拔起压在别的东西下的物件，没有负载大小的概念，起升机构的惯性冲击引发严重超力矩，折断吊臂而倒塔。

(6)在有障碍物的场合下操作回转，快接近障碍物才停车，因惯性太大停不下来，横向冲击砸坏吊臂，失去平衡引发倒塔。

(7)在塔机安装吊臂各节连接过程中，因销轴敲击过重而冲坏卡板的焊缝，而检查维护管理中又没发现，使用中销轴慢慢内滑而脱出，造成吊臂突然折断而引起倒塔。有的销轴卡板用螺钉固定，使用中螺钉松脱而没有发现，或者忘了装开口销，同样引发上面的严重后果。

(8)塔机年久失修，臂架下弦导轨磨损锈蚀严重，检查保养又不注意，造成簿弱处折臂而倒塔。故塔机应当有报废年限的限制。

(9)塔机零部件储存运输中不注意，杆件局部砸弯，已失去应有的承载能力，检查维护时又没有引起注意，没有及时补强，从而引发事故。

第9篇 tp2000万能钥匙管理系统严防误操作事故

安全文化网讯：

0 引言

电气误操作事故是电力系统内一种频发的恶性事故。误操作事故，尤其是“五种”恶性电气误操作事故的发生，每年都给国家和企业造成了巨大的经济损失。江西省电力系统近几年，每年都有电气误操作事故发生，特别是2000年电气误操作事故呈上升趋势。因此，遏制电气误操作事故的发展趋势，是我们安全工作的一个重点。而要防止电气误操作事故的发生，必须从组织措施和技术措施两个方面着手，研究对策并采取有效措施防患于未然。在组织措施上，我们从狠抓“两票”管理入手，组织系统内安全监管骨干编制了全省统一的电气“两票”管理制度，今年上半年颁布执行，以规范运行、检修人员的操作行为。在技术措施上，我们研究开发了一套万能钥匙管理系统，旨在加强电脑钥匙的管理，防止随意解锁操作而引发误操作事故。下面 ，在总结现有微机五防系统电脑钥匙的基础上，介绍tp2000万能钥匙管理系统。

1目前国内电气五防系统中电脑钥匙的基本功能。

就目前电力系统大量使用的“微机五防系统而言，基本满足了：防止带负荷拉、合隔离开关，带接地线（接地刀闸）合断路器（隔离开关），带电挂（合）接地线（接地刀闸），防止误入带电间隔的“五防”要求。其中电脑钥匙已具备如下基本功能。

1． 1电脑钥匙具有强制进行正确操作的逻辑性。当操作人员采用电脑钥匙进行倒闸操作时，在有操作票的情况下，操作人员必须按操作票的顺序一步一步正确操作；否则强制闭锁，禁止误操作。

1． 2电脑钥匙具有对位记忆功能。目前大部分微机五防系统是用工控机（微控制器构成的系统）控制电脑钥匙，操作人员先在模拟屏上进行手工试操作，而后由工控机进行逻辑判断，符合逻辑则通过，误操作则被禁止。这样形成一个正确的操作序列，传送给电脑钥匙被记忆后，进行实地对位操作，对位错误强制闭锁，禁止误操作。

1． 3为防止操作人员因疏忽在开锁后不去操作而走空一项越级操作，目前已有微机五防系统在锁具和钥匙中增加了防止空操作的功能。

2目前国内微机五防系统电脑钥匙存在的问题

目前国内微机五防系统对各种闭锁方案多从锁具的安装维护方面进行深度开发，但往往忽略研究“电气操作人”这个主观难以控制的因素。电力系统现使用的微机五防系统的电脑钥匙均是由正常操作使用的程序钥匙和非正常操作使用的非程序解锁钥匙，即通常所指的“万能钥匙”并存于操作现场；而由于各类锁具本身性能的不稳、机械故障及锁具对位不当等因素影响，现场操作使用万能钥匙解锁操作的频度增多，加之万能钥匙的管理不严或不当，致使电力系统内安装了各种类型的微机五防系统的众多厂、站并未能真正全面遏止住电气误操作事故的发生，甚至某些事故发生后，还存在影响原因分析、责任认定的问题。综合起来，现有的电脑钥匙还存在以下不足之处：

2． 1电脑钥匙的智能化程度不高，电脑钥匙中的正常程序解锁钥匙和非正常程序解锁钥匙即万能钥匙并存于操作现场，万能钥匙的使用还没有在技术上解决对其使用的有效控制措施。

2．2使用电脑钥匙时，在对位操作过程中因失去监控，而在模拟屏与现场对位不一致的情况下易受人为因素干扰。去年我省某供电局发生的一次带接地刀闸合断路器的误操作事故，就与运行人员在使用电脑钥匙前随意更改电脑程序中接地刀闸状态，而使电脑钥匙对位时顺利通过有关，这还给事故后分析原因、划定责任带来一定困难。

2． 3使用了万能钥匙后，在对应的正常程序钥匙上不能反映，无法正确对位，使系列操作过程中某一项操作使用一次万能钥匙解锁，正常程序钥匙即失效，以后的操作就都得使用万能钥匙，引起不安全和对位困难。

2．4电脑钥匙几乎都采用按钮接触式识码，其中按钮是靠导电片通断判断识码，长期使用难免接触不良，造成识码困难。

2．5电脑钥匙识码按钮只有10个，只用1个做定位不可靠，原理上只可识别最多521把锁，如果在软件上采取一些措施，可达到700多把，但可能造成定位更不可靠。

2．6电脑钥匙的正负极兼做通讯，由于正负极是旋转活动零件，难免接触不良，使通讯建立在不可靠基础上。而通讯时每s至少传送上1000个二进制数，因瞬间接触不良足以破坏传输的正确性。

2．7上位机与电脑钥匙或工控机的通讯速度较慢，往往初始化一把钥匙要15min左右。

2．8为防止开锁后运行人员空操作，现有的一些微机五防系统在电脑锁内设计了几种防空锁，多数还不太可靠，现场并不欢迎。

3 tp2000万能钥匙管理系统

我们研究开发该系统的指导思想是基于现有微机五防系统电脑钥匙存在的问题，扬长避短，以简捷实用为原则，尽可能赶超国内先进水平。对必须的功能尽可能完善，须加强的功能尽可能加强，已发现的缺点尽可能改进，至于一些可有可无的功能则不贪大求全，因为无论是硬件还是软件，越是复杂问题也就越多。防误应该以安全可靠为第一目标，使用起来以简便可靠为宜。

3．1主要研究内容和技术关键

tp2000万能钥匙管理系统由智能电脑钥匙和防误软件组成，其中智能电脑钥匙是本系统的核心部分。

3．1．1主要内容：我们研究该系统的目的就是为了加强对电脑钥匙的管理，从技术上采取措施为解决管理和使用好电脑钥匙创造条件。因此，电脑钥匙智能化水平的提高便成了课题研究的主要内容。同时，我们认为，要使电脑钥匙具有全智能还必须在将电脑钥匙智能化程度的提高和防误软件有机结合方面有所突破。

3．1．2技术关键。该系统在如下5个技术关键点有所突破和创新：

3．1．2．1电脑钥匙设置有智能方便的语言提示和智能化液晶显示功能；

3．1．2．2电脑钥匙体积小且高度集成、识码编码简单可靠；

3．1．2．3可靠的通信传输技术保证，解决了抗干扰带来的不可靠问题；

3．1．2．4万能钥匙与电脑钥匙功能的有机结合，万能钥匙与智能解锁的有机结合；

3．1．2．5电脑钥匙记忆技术与时钟及存储技术的有机结合。

3．2本系统的核心——智能电脑钥匙

3．2．1电脑钥匙识码头由12个红外开关组成，其中对角线2个专用于定位，做到定位十分可靠；另外10个红外开关用于识码，可实现识别1024把锁号。因为本系统电脑钥匙的识码头由红外开头组成，因而避免了机械接触不良，使其可靠性得到提高。

3．2．2防止空操作措施：

3．2．2．1利用软件的技术处理在电脑钥匙内部设有防空操作措施；

3．2．2．2设计检电锁、检通锁，利用设备的辅助触点用检电、检通的方法检测设备的实际状态，防止空操作；

3．2．2．3用验磁锁、检位锁检测设备手柄的实际位置变化情况，确保设备操作到位，防止空操作。

3．2．3本系统电脑钥匙的数据通讯采用红外传输，一是克服了因电极传输的接触不良的弊端，二是解决了抗电磁干扰问题，使数据传输的可靠性大为提高。另外，在软硬件上采取技术措施加上红外传输使得智能电脑钥匙的数据传输速度比一般电脑钥匙数据传输来得快，一般电脑钥匙做一次初始化需要15min，本系统的智能电脑钥匙只要1.5min。

3．2．4在智能电脑钥匙内设置万能钥匙功能，既正常程序解锁钥匙和非正常程序钥匙合二为一，操作者一旦使用万能钥匙功能后即被记录在案并传入上位机。同时，智能电脑钥匙具有失电记忆功能。

3．3本系统的另一重要组成部分——五防系统软件

3．3．1本系统采用win2000作为操作系统，做到尽量使系统的操作简便、实用，其中作图功能简便、准确。目前流行的五防系统软件的画接线图工具都比较麻烦、修改也不易，特别是作图和设备文件分开做，容易出纰漏。本系统采用proter式的作图方式，用基本元件库提供图形元件，作图同时输入数据，确保图形和数据吻合，画图和修改均较为容易。

3．3．2本系统多数功能在防误软件中得以实现，通过防误软件将pc机和智能电脑钥匙有机的桔合。防误软件不仅可以灵活方便地控制电脑钥匙实现防误功能，还可以实现对智能电脑钥匙的有效管理，既监控电脑钥匙是否进行智能解锁、是否进行非程序解锁操作，并查看万能钥匙使用记录。

3．3．利用本系统可以自动推理生成操作票，也可以手工模拟生成。自动开票后提供手工预演功能，使操作人员在正式操作前先演练一遍（包括二次项和检测项）。人工开票时，pc机则起监督作用，如出现误操作步骤顺序时报警并拒绝录入操作票。

3．3．4防误软件设3个管理级，管理人员、值班负责人（或监护人）和操作票填写人（或操作人）分别凭不同等级的密码及权限进入系统，并被记录在案，便于管理和防止越权随意更改系统内状态，解决了使用万能钥匙的管理问题。

第10篇 怎样从管理上杜绝零打碎敲事故的发生

安全是煤矿永恒的主题，煤矿安全事关矿区社会稳定和广大职工的根本利益。随着人们物质文化生活水平的不断提高，关注安全、珍惜生命、追求企业的本质安全，已成为广大职工的迫切愿望。作为国有大型煤矿基本遏制了重特大事故，但零打碎敲的事故却始终无法根治，并且在煤矿生产的各个环节不同专业甚至地面作业都时有发生，这些都引起我们的高度重视。

煤矿安全最高境界是本质安全型矿井，我要从以下几个方面谈谈我的看法：

一、人的因素是最复杂的因素。人既是具有能动性、创造性的积极一面，也具有破坏性、消极性的不利一面。做到杜绝事故首先要发展高产高效矿井，要多上设备少上人来实现。一个企业用人越多，说明工作环节越多，重体力劳动越多，当然出现零打碎敲的事故概率也就越大。提高效率、减少煤矿企业人员必须走集约化、高产高效矿井来实现。这样的矿井生产系统简单、工作量大幅降低、用人大幅减少，事故概率当然也会大幅降低。

二、在用人上要选用高素质人员，安全性人员。以前国有煤矿由于历史原因，不仅用人多，人员结构复杂，人员素质参差不齐。既有研究生毕业的高材生，也有大字不会写的大老粗。尤其在操作岗位上，大老粗还占很大比例，这些都直接影响了操作技能和规范操作能力。近年来技校生不断充实到生产一线，其相对较高的素质，大多数已经成为生产骨干，逐步选用技校生来充实员工队伍是解决的方法之一。

三、要是员工有充足的休息时间，煤矿是高危行业。且井下温度、环境差，职工的体力消耗大，工作时间长，长期下去形成疲劳战，人的身体得不到休息，在工作中得精神得不到集中，就容易出现这样或那样的问题。解决职工的休息问题是杜绝事故发生方法之一。

四、要是员工有自豪感，主要的因素是收入问题。在同行业、同地区要有一个相对较高的地位，让职工决的在这个煤炭企业工作有成就感，促进员工对企业的认同感，珍惜自己的工作岗位，从内心上认真工作，自觉实践我要安全，从内在动力上杜绝安全事故。必须建立在减人提效的基础上，增产不增人，从而实现工收入同步提高，否则，员工就会感到企业发展与否和自己无关，即影响了集团的发展速度，也错过解决员工收入问题，应在这方面有所考虑。

五，要建立日常的培训计划和出事故员工的考核制度。安排学习时间要合理，内容要有针对性，要多激励少处罚，使员工由不学向要学、自学转变。对出事员工要处罚要让员工受到教育，处罚要适当。不能让出事员工对企业伤心，要让员工对事故、违章保持一种高度的警惕性，减少违章的事故的发生。

六、严格的监管要全方位全时段。安全检查工要起到震慑的作用。跟班队干要管理好隐患及你不规范行为的发生。矿井、区队要定期或不定期开展隐患排查、自查、自检等活动，要利用经济杠杆拉开差距，优秀的奖励，落后的鼓励。是隐患消灭在萌芽状态。这是保证不发生事故的关键。

第11篇 中国重大事故隐患状况及管理

近几年来，全国重大恶性事故频繁发生，给国家财产和人民生命造成巨大损失，给许多家庭带来不幸，影响了社会稳定和经济发展。通过对事故原因的调查分析，我们发现许多事故是由于事故隐患没有及时被发现或未得到有效治理而酿成的。

据初步统计，全国重大、特大事故隐患共有1032项；其中地区有755项，有关部门有277项；可估算的整改资金总数约70亿元，其中部分单位自筹整改资金2亿元。可能造成1次死亡50人以上或直接经济损失1000万元以上的特大事故隐患有245项，分布在14个地区和7个部门，所需整改资金32.9亿元，可自筹资金1.5亿元。地区的重大事故隐患主要集中在辽宁、山东、湖南三省，共有358项，占总数的34.69%；部门的重大事故隐患主要集中在兵器行业和轻工行业，共有100项，占总数的9.69%；调查表明，我国重大事故隐患分布点多面广，隐患存在原因错综复杂，隐患状况十分严重，多数隐患企业自身无力消除，需要国家有资金上扶持、政策上优惠。

重大事故隐患的定义

事故隐患定义：可导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为及管理上的缺陷。

重大事故隐患定义：可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。重大事故隐患根据作业场所、设备及设施的不安全状态，人的不安全行为和管理上的缺陷，可能导致事故损失的程度分为两级：（a）特别重大事故隐患是指可能造成死亡50人以上，或可能造成直接经济损失1000万元以上的事故隐患；（b）重大事故隐患是指可能造成死亡10人以上，或可能造成直接经济损失500万元上的事故隐患。

事故隐患是怎样分类的

隐患分类非常复杂，它与事故分类有密切的关系，但又不同于事故分类。为了便于操作和管理，本着尽量避免交叉的原则，综合事故性质分类和行业分类，优先考虑事故起因，事故隐患分类可以归纳如下：

1.火灾（建筑物、非挥发性燃油、非粉尘状的可燃物质）

2.爆炸（火药、可燃性气体和空气混合、可燃性粉尘、锅炉压力容器）

3.中毒和窒息（有毒物质引起的急性中毒与窒息）

4.水害（水库险情、矿山透水、淹井）

5.坍塌（建筑物倒塌、井巷冒顶、片帮）

6.滑坡（企业、居民周围的山体迸裂、滑坡、泥石流）

第12篇 抓好机电运输管理、杜绝零打碎敲事故

机电运输管理在煤矿安全生产中起着举足轻重的作用，管理水平的高低直接决定着生产效率和安全程度的高低，在煤矿发生的各类事故中机电运输管理事故占较大的比例，因此，机电运输管理工作一直是煤矿安全管理的重点和难点。今年1-8月份，我矿发生大大小小6起机电运输事故，尽管这些事故的发生原因由多个方面，但根本原因是管理不到位造成的。如何做好我矿机电运输管理工作、杜绝零打碎敲事故的发生，我认为重点应做好以下几个方面。

一、抓好设备现场管理、确保设备本质安全

机电设备安全状况的高低，是决定机电设备事故发生的关键因素，我矿是现代化矿井，投入的设备基本上都是比较先进的设备，其安全性能也是比较好的，所以，如何管好用好现有的设备，确保设备的本质安全，是杜绝零打碎敲事故的关键：

1、抓好设备的安装验收管理。在设备安装时要严格进行验收，确保设备及安全设施按照标准一次安装到位，各类保护设施使用正常后，方可投入运转，从源头抓起，确保设备本质安全。

2、抓好设备的日常检查维护工作。我矿的生产任务较紧，检修时间有限，特别是采掘区队的集中检修时间很少，因此，必须充分利用设备停机的时间见缝插针的进行检修，设备运转时间再紧也要确保检修质量，只有这样才能确保设备安全运转，杜绝零打碎敲事故的发生。

3、深挖员工的潜能，积极进行小改小革。每一台设备在其长期的使用过程中，随着使用环境和条件的变化，总有一些不合理的地方，需要不断进行改进。因此，合理改造机电设备使用过程中不合理、影响安全、影响效率的部件和薄弱环节，对设备的安全经济运转起到非常重要的作用。

二、抓好机电培训工作、保证设备安全运转

机电设备安全运转是煤矿企业最基本要求，一个机电设备装备精良的煤矿，没有高素质的管理及操作维护人员是做不到安全生产的。目前，我矿机电工程技术人员、维护电钳工及操作人员综合素质普遍较低，致使现场危险源普遍存在，职工安全意识低，思想麻痹大意，操作不规范等时常导致机电运输零打碎敲事故发生。所以，抓好培训工作、提升操作维护人员的基本素质，是机电设备安全运转的重要保障。

在机电员工的培训过程中，一方面是理论的学习，在培训方式上，要采取课堂互动等教学方式，了解实际生产中存在的问题，从理论上予以解释；另一方面更要注重的是实际操作和维护的培训。实践培训可以通过在地面实操培训基地进行，培养员工亲手操作、维护的能力，并有针对性地讲解机电设备容易出现的各种故障现象、故障原因、怎样查找和排除等，坚持“干什么、学什么、缺什么、补什么”的原则，提高机电员工的实战经验和处理故障的能力。

三、提升机电管理水平、杜绝零打碎敲事故

管理是安全生产的基础，是确保机电设备安全可靠运转的关键，是达到人、机、环、管四要素和谐的重要手段，在安全生产管理过程中，应从以下几个方面机电运输管理。

1、结合现场实际，不断制定和细化相关标准。如风水管路安装标准、电缆吊挂标准、胶带机安装及使用标准、斜巷安全设施安装标准、机房硐室达标标准等，使现场具有可操作性和实用性，把机电基础管理工作做精、做细、做实、做优。

2、创新管理理念。在机电管理中要不断创新思维，将新的管理理念应用到实际管理工作中去，提升机电管理水平。如“设备零影响、人员零三违、安全零事故”的“三零”管理理念；设备检修的“三位一体”管理理念等。

3、在系统内部组织观摩交流。为确保各单位标准执行的统一，在系统树标的基础上，组织各单位机电管理人员召开现场观摩会，会上由机电技术人员对标准的执行进行详细的讲解，统一标准，对标找差，整体达标，提升机电运输管理的整体水平。

第13篇 因工伤亡事故管理

（一）因工伤亡事故的定义：

根据国家有关规定指出所谓因工伤亡事故是指企业员工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即员工在本岗位劳动操作时因各种原因（非自残、因私事受他人攻击），以及上级指派在企业外从事本企业工作任务等所发生的人身伤害、急性中毒事故。

（二）伤亡事故的分类

根据事故的严重程度分为：

1、轻伤事故：劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。

2、重伤事故：劳动能力有重大损失的伤害。

3、死亡事故: 一次事故伤亡1―2人。

4、重大死亡事故：一次事故死亡3人及以上，或经济损失10万元以上者。

（三）伤亡事故的报告：

1、公司内发生伤亡事故应按有关规定要求，发生事故现场的项目负责人，在事故发生后，应用电话直接或逐级报公司经理、主管生产副总经理和工程部部长，并且在事故发生后24小时以内必须以书面形式详细报告事故人、事故经过及初步事故分析报告。

2、公司经理或主管生产副总经理接到报告后，按政府要求向有关部门报告。

3、发生事故单位如不及时向公司上报或隐瞒虚报者，总经理召开专项安全会议进行认真讨论，并对项目负责人进行适当的行政和经济处罚。

（四）事故的调查处理

1、公司接到伤亡事故报告后，应以公司工程管理部名义迅速组成事故调查组，在接到报告后2小时内赴现场进行调查。

2、事故调查完毕后，事故调查小组一定要按“五不放过”的原则进行处理。

五不放过就是

（1）事故发生的原因没有查清不放过

（2）事故责任者不清不放过

（3）事故责任者没受到处理不放过

（4）事故没有吸取教训，没使大家受到教育不放过

（5）事故整改措施不落实不放过

3、事故的结案：伤亡事故的处理工作按有关规定必须在事故发生后90天内

结案，特殊情况不得超过180天。

4、伤亡事故结案一定要将从事故发生到结案的全过程资料进行归档。

第14篇 什么是事故管理？事故现场勘查步骤

什么是事故管理，事故管理的目的是什么事故管理就是对事故的调查、分析、研究、报告、处理、统计和档案管理等事故发生后的一系列工作的总体。事故管理是安全管理的一项非常重要的工作，有些工作要求有很高的技术性和严格的政策性。搞好事故管理，对提高企业安全管理水平，防止重复事故发生，具有非常重要的作用。根据国内多年来事故管理的经验，其目的可概括以下几点：

（1）从事故的调查研究、统计报告和数据分析中掌握事故的发生情况、原因和规律，针对安全生产工作的薄弱环节，有的放矢地采取避免事故的对策，达到“吃一堑，长一智”，防止类似事故重复发生的目的。

（2）通过事故管理，为制定有关安全生产法规、标准提供科学依据。

（3）通过年事故管理，可以使广大职工受到深刻的安全教育，吸取教训，提高遵纪守法的安全自觉性，使企业管理人员提高对安全生产重要性的认识，明确自己应负的责任，提高安全管理水平。

（4）通过事故的调查研究和统计分析，可以反映一个企业、一个系统或一个地区的安全生产的成绩，找到与同类企业、系统或地区的差距。统计数字是检验其安全工作好坏的一个重要标志。

（5）通过事故的调查研究和统计分析，可以为领导机构及时、准确、全面地掌握本系统安全生产状况，发现问题，并作出正确决策，有利于监察、监督和管理部门开展工作。 事故管理应包括那些内容这里所说的事故管理是指一切与劳动安全卫生有关的事故。企业的事故管理应从防微杜渐做起，全面防止事故的发生。其管理对象应包括：设备故障、管理或操作失误、未遂事故、火灾事故、爆炸事故、伤亡事故。 怎样进行设备故障的登记管理设备故障是指物质条件方面未能达到设计规定的要求的状态。如设备、设施、机械、工具等产生的故障。对这种故障的管理，主要是了解故障发生的时间、地点、故障出现情况和故障技术状态、发生故障原因及对安全的影响和危害，明确责任者，由安技部门给出处理意见，交厂事故管理人员处理。 怎样对管理或操作失误进行登记管理管理或操作失误是指未按有关安全规定进行管理或操作的行为。如计划、指令、规定等管理失误和直接操作者的行为失误等。用“管理失误报告单”实现管理。 怎样对未遂事故、爆炸事故和火灾事故进行登记管理未遂事故是指，发生事故的条件已经具备，或虽然发生了事故，但因某种侥幸而未造成财物损失和人员伤亡的事故。爆炸事故包括物理性或化学性爆炸事故。凡是发生爆炸现象，不论人员伤亡与否和财产损失多少，均称爆炸事故。火灾事故是指企业内部发生的着火事件，不论其火势大小，伤亡人员与否，财物损失多少，均按火灾事故处理。 为什么要进行事故调查国务院要求：发生事故要“四不放过”，即事故的原因没查清不放过，事故责任者和职工群众没受到教育不放过，没制订出防范措施不放过，事故责任者没处理不放过。其目的就是要通过事故教训，提高职工的安全意识和企业安全管理水平，改善企业的安全状况，防止发生类似事故。“四不放过”的关键是查清事故原因，事故原因查不清，就难于对职工进行有针对性的教育，就不能有效地采取防范措施。只有把事故调查清楚，才能产生可供使用的防止事故资料。 事故调查有什么要求事故调查，首先要明确调查的目的和要求。事故的发生是由于人们违背了劳动生产过程的客观规律的结果，但事故本身的发生发展过程却是按照它的必然规律进行的，因此，事故调查也就是人们对事故的发生发展过程的认识和总结。事故调查要实事求是，一切结论都应在调查和验证基础上产生。事故现场存在的一切物证，是事故发生发展过程的客观显示和对空间作用的积累。调查人员必须按事故现场的实际进行调查，提取物证，按物证作出事故结论。因此，调查人员不能怀有偏见，先入为主，而应随着事故调查的实际情况不断修正和提高自己的主观认识。事故调查工作的进展速度和质量，因参与调查工作人员的工作能力和知识水平而异。因此，调查人员必须掌握事故调查技术，懂得产品性能、工艺条件、设备结构、操作技术等科学知识，才能圆满完成这一任务。 怎样组织事故现场的勘查工作事故现场勘查的前提是保护好事故现场。事故现场是保持着事故原始状态的事故地点，包括事故所涉及的范围和与事故有关联的场所。事故发生后，应立即关闭事故现场。除抢救工作外，无关人员不得入内。禁止任意移动或改变事故现场的原始状态。只有保持了原始状态的事故现场，现场勘查工作才有实际意义。在事故原点和事故原因未完全确定之前，事故现场不能废除，也不能开放。

事故现场勘查步骤如下：

（1）明确事故现场勘查工作的任务现场勘查，首先是查明事故的破坏情况，包括物质损失情况，防范措施的功能和破坏情况，人员伤害情况等。其次是发现或提取确定事故原点和事故原因的物证，以证明事故的发生发展过程。再就是根据从勘查中收集到的各种技术资料，为研究新的防范措施提供依据。在现场勘查中，不但要注意那些明显的事故痕迹，还要注意那些潜在的因素，使事故为促进生产力发展服务。

（2）现场勘查的准备工厂安全部门要结合本行业的特点和需要，做好勘查准备。首先要准备好勘查测绘使用的工具仪器、照相器材、各种量具、方位计、检验材料等，放入事故勘查专用箱内备用。其次要准备与现实情况相符的各种图纸资料，如工厂总平面图、工房结构图、工艺流程图、设备结构图、安装图、地下工程分布回等。另外，平时还应注意事故调查人员的培养，以便发生事故时，能迅速进入工作状态。

（3）实地勘查根据事故现场的实际情况，划定事故现场的范围；制定勘查计划，并对事故现场的全貌和重点部位进行拍照和测绘。然后，按事故调查程序，从现场中发现和提取可供证明事故发生发展过程的各种物证。首要的是查证事故原点的位置，在初步确定事故原点之后，再查证事故原点处事故隐患转化为事故的原因（即第一次激发）和造成事故扩大蔓延的原因（即第二次激发）。事故原点和事故原因，要根据实际情况进行模拟试验，经验证，明确无误后才能最后确定。

（4）勘查记录随着现场勘查工作的深入发展，现场的原始状态被逐步破坏。有些比较复杂的事故现场，在初查时认为是无关紧要之处，到后来才确认为是关键所在的情况，是常有的。因此，为了保存记忆，在勘查现场时要做好记录和照相或录像，把现场提供的各种物证和信息贮存起来，以备使用。 怎样进行事故前劳动生产情况的调查首先应明确调查的对象和内容。它是通过向各方面有关人员调查事故前事故隐患的存在状态和形成的原因。并与现场勘查所提供的物证进行核实。

因此，调查对象应包括：（1）劳动生产过程中人员活动情况和设备运行情况；（2）劳动生产的状况，原材料、制品、成品的存在状态，工艺条件和操作情况，技术规定和管理制度等；（3）劳动生产过程所在的区域环境和自然条件，如晴、雨、风向、温湿度等，以及有关的外界因素；（4）劳动生产过程中出现的异常现象和判断处理情况；（5）有关人员的工作状态和思想变化等。调查这些内容的目的是，待调查物证弄清事故隐患之后，根据事故原点和事故原因，进一步查证管理缺陷。在确认事故性质是责任事故时，再进行责任分析和提出对责任者的处理意见。关于调查的方式与时机：凡是与形成事故隐患有关的人员和发生事故时在场的人员，以及事故的目击者、报警者都在调查之列。要注意他们之间的正常与不正常的交往关系，他们对调查分析事故的心理状态，以及他们向调查人员提供事故线索的态度。要特别警惕那些急于恢复生产，对事故现场进行破坏的人。事故前劳动生产情况调查应比现场勘查早一步进行，一则可安定民心，二则可通过群众控制某些人的不轨行为。 事故分析应包括哪些内容？事故分析是在事故调查取得确凿证据基础上进行的。按照gb644286 《企业职工伤亡事故调查分析规则》要求，事故分析包括：受伤部位、受伤性质、起因物、致害物、伤害方式、不安全状态、不安全行为、直接原因、间接原因的分析。其中，受伤部位是指按人体解剖学划分的受伤害的身体位置。 如我们习惯上说的头部创伤应称之为颅脑创伤、眼部创伤或面颌创伤。受伤性质是指从医学角度确定的受伤类型，如割伤、扭伤、烧伤等。如果事故造成多种伤害、可称“多伤害”。致害物是指直接引起伤害的物体或物质。在两种以上物体撞击时，选运动的物体为致害物；若物体都是静止的，选最后接触的物体。如，人从脚手架上坠落，碰到几次物体落到地面，地面是致害物。起因物是指导致事故发生的物体、物质。就是事故原点中的物质因素。不安全状态指直接形成或能导致事故发生的物质条件。包括设备、设施、机械、工具及作业环境潜在的危险因素。不安全行为指造成事故的人为错误。包括违章、违纪行为。它是事故的激发条件。直接原因指直接导致事故发生的原因。包括人的不安全行为和物的不安全状态。间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。 事故处理工作包括哪些内容在事故调查结束后，就要进行事故处理工作。其中包括确定事故的性质；对属于责任事故进行责任分析，提出对责任者的处理意见；制订防范措施；建立事故档案等四项工作。这些工作的结果是整个事故调查的成果。它关系着“四不放过”原则能否真正落实的问题，即广大职工能否从中受到教育，事故能否得到有效遏止的问题。 怎样进行事故责任分析事故责任分析就是分析造成事故原因的责任，确定事故责任者。事故责任者是指对事故发生负有责任的人。其中包括直接责任者、主要责任者和领导责任者。其行为与事故发生有直接因果关系的，为直接责任者。造成不安全状态的人和有不安全行为的人都可能是直接责任者。对事故发生负有领导责任的，为领导责任者。一般从间接原因确定领导责任。在直接责任者和领导责任者中，对事故发生起主要作用的，为主要责任者。确定事故责任者的原则是：下述原因造成的事故，应首先追究领导者的责任：（1）工人没按规定进行安全教育和技术培训，或未经工种考试合格就上岗操作；（2）缺乏安全技术操作规程或规程不健全；（3）安全措施、安全信号、安全标志、安全用具、个体防护用品缺乏或有缺陷；（4）设备严重失修或超负荷运转；（5）对事故熟视无睹，不采取措施，或挪用安全技术措施经费，致使重复发生同类事故；（6）对现场工作缺乏检查或指导错误。下述原因造成的事故，应追究肇事者或有关人员责任：（1）违章指挥、违章作业、违犯劳动纪律；（2）违反安全生产责任制，玩忽职守；（3）擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备。绝大多数事故发生在操作者身上，但事故是由多种因素构成的，有导致事故的直接原因，也有多层次的间接原因，尤其是安全管理上的原因，要着重考虑领导原因。在主要责任者中，可能是操作者，也可能是领导责任者。 怎样对事故责任者进行处理伤亡事故要本着实事求是的态度，按照“四不放过”原则和惩前毖后、依法办事的精神进行处理。首先，由事故调查组提出事故处理意见和防范措施建议，由发生事故的企业及其主管部门负责处理。按照国家有关规定，对有关事故责任者给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。如重大责任事故罪、交通肇事罪、违反危险品管理规定肇事罪、玩忽职守罪等。其次，发生伤亡事故隐瞒不很、谎报、故意迟报，或故意破坏现场，无正当理由拒绝接受调查和拒绝提供有关情况和资料的，由有关部门按国家有关规定，对有关单位负责人和直接责任人员，给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。另外，在调查、处理伤亡事故中玩忽职守、循私舞弊或打击报复的，同样要受到行政处分，或追究刑事责任。 什么是事故原点事故原点就是构成事故的最初起点。也就是事故隐患转化为事故的具有初始性突变特征的，与事故发展过程有直接因果联系的点。如火灾事故的第一起火点，爆炸事故的第一起爆点，车辆伤害事故的第一接触点等。事故原点具有以下三个特征：（1）事故原点是从事故隐患转化为事故的具有突变持证的点。（2）事故原点是从事故隐患转化为事故的具有初始性的（3）事故原点是在事故发展过程中与事故后果有直接因果联系的点。劳动生产过程发生的事故，是通过患在事故原点处转化而成的。事故原点次激发，使事故隐患存在于事故的发生发展过程。事故调查中，必须先查清和验证事故原点的位置，然后才能对事故调查过程中的各个环节进行分析。在简单的事故中，如冲床断指，发生事故的人机接触部位即是事故原点，也是事故的终点。但对比较复杂的大事故来说，不首先查到事故原点，事故调查就很难深入下去。如果在事故原点没确定就对事故原因作结论，其结果必是错误的，所采取的措施也是无针对性的。 伤亡事故统计中还有哪些统计指标除伤亡事故的绝对指标和相对指标外，国家标准gb6441-86《企业职工伤亡事故分类》中，还规定了以下6中伤亡事故统计指标：千人死亡率；千人重伤率；百万工时伤害率；伤害严重率；伤害平均严重率；按产品的产量计算的死亡率（百万吨死亡率和万立方米木材死亡率）； 怎样制定事故防范措施事故防范措施的建议由事故调查组提出。它是根据事故的原因，提出有针对性的具体措施。这些措施，既要考虑技术的、经济的可行性，又要注重其有效性、可靠性；既要考虑防止事故发生的措施，又要考虑防止事故扩大的措施；既要注重设计、制造等技术性措施，更要注意管理、教育、培训r等其它措施。防范措施不能一劳永逸，要随生产和科学技术的发展而进行科学研究，特别是对尚未认识的危险因素的科学。 什么是事故统计分析事故统计分析就是运行数理统计方法，对大量的事故资料进行加工、整理和分析，从中揭示出事故发生的某些必然规律，为防止事故指明方向。事故统计分析是建立在完善的事故调查、登记、建档基础上的，也就是说，是依赖于事故资料的完善和齐备。然而，这些完备的事故资料，只不过是一件件独立的偶然事件的客观反映，并无规律可言。但是，通过对大量的、偶然发生的事故进行综合分析，就可以从中找出必然的规律和总的趋势，从而达到能对事故进行预测和预防的目的。事故统计分析是事故管理工作的重要内容。做好该项工作，能及时掌握准确的统计资料，如实反映企业的安全状况和事故发展趋势，为各级领导决策，指导安全生产，制订计划提供依据。 怎样建立和使用事故档案事故档案是重要的技术档案，是人们研究事故的成果。事故档案对研究事故发生规律，防止发生事故有重要作用；可作为职工安全教育的素材；可为科研部门和大专院校提供研究的资料；可为领导机关决策提供依据。事故档案，应当是各种类型事故的档案，包括轻伤、重伤、死亡事故的档案，未遂事故的档案和经济损失事故的档案等。事故档案应长期保存，建立档案管理制度，为一切研究事故的人服务。事故档案应在事故结案后归档。内容包括：（1）事故登记表；（2）事故调查报告；（3）现场调查记录、图纸照片；（4）技术鉴定和试验报告；（5）物证、人证材料；（6）直接和间接经济损失材料；（7）事故责任者的副主材料；（8）医疗部门对伤亡人员的诊断书；（9）发生事故时的工艺条件、操作情况和处分决定和受处分人员的检查材料有关事故的通报、简报及文件； 事故统计分析工作的基本程序和内容是什么事故统计分析的基本程序是：事故资料的统计调查®加工整理®综合分析。三者是紧密相连的整体，是人们认识事故本质的一种重要方法。事故资料的统计调查，是采用各种手段收集事故资料，将大量零星的事故原始资料系统全面地集中起来。事故调查项目，应按事故调查目的设置，如事故发生的时间、地点、受害人的姓名、性别、年龄、工龄、工种、伤害部位、伤害性质、直接原因、间接原因、致害物、事故类型、事故经济损失、休工天数等。项目的填写方式，可采用数字式、是否式或文字式等。事故资料的整理，是根据事故统计分析的目的进行恰当分组和进行事故资料的审核、汇总，并根据要求计算有关数值，统计分组。如按行业、事故类型、伤害严重程度、经济损失大小、性别、年龄、工龄、文化程度、时间等进行分组。审核汇总过程，要检查资料的准确性。看资料的内容是否合乎逻辑，指标之间是否相互矛盾，通过计算，检查有无差错。事故资料的综合分析是将汇总、整理的事故资料及有关数据填入统计表或标上统计图，得出恰当的统计分析结论。

第15篇 医院差错事故管理操作程序

医院差错事故管理标准操作程序

目的:制定差错事故管理标准操作程序,保证患者用药安全,避免医疗事故的发生。

范围:药剂科各部门

责任人:全体药剂人员

程序:

1、差错事故的定义:由于药剂人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等工作中,未给患者造成伤害,但造成药品浪费,损害仪器设备或发生不应有的错误时,均属差错。

2、差错事故的范围:差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量错误,药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、统计差错、药品管理错误等。

3、差错事故的分类:差错分为一般差错和严重差错。一般差错:指差错发生后能及时纠正,未造成危害及损失或未引起不良影响的;严重差错:指差错会造成严重后果或者引起重大不良影响,但未构成患者人身损害的。

4、差错事故的报告与处理:

1)发生差错后应立即向上级汇报,积极采取措施,纠正错误,必要时应逐级汇报。

2)建立差错事故登记本,及时登记差错原因、经过、后果及处理措施。并每月汇集上报医务科,严重差错事故应及时上报,说明发生差错事故的原因及如何避免复发的改进措施。

3)各部门负责人负责汇集差错、事故,对发生差错事故的原因、情节及后果要具体分析。

4)药剂科定期(1次/季)组织讨论、分析,找出差错事故的原因和性质,从中吸取教训,制定预防措施,如引导药剂人员继续教育,修改不合理操作规程,提醒执行正确操作规程等。

5)差错事故列入药剂人员绩效考核的重要内容之一。

第16篇 矿山事故的管理

1 伤亡事故分类

总结河台金矿10多年井下安全生产的实际情况，曾发生伤亡事故作如下分类：

（1）高处坠落。为伤亡事故的主要发生种类，由于井下生产大部分是属高空作业，例：天井掘进、天井里施工联络道、中沿、中穿、采场，有部分出矿及采准工作也属高空作业。根据多年以来的统计表明此类伤亡事故约占25%。

（2）爆破和炮烟中毒。其伤亡事故也是一个重要隐患，由于每次作业均需炸药爆破矿岩，可产生大量有毒有害气体，主要为co、co2、no、no2等，如果通风设施没有跟上，或者通风设施不正常，则极易造成人身危害，主要体现在天井掘进、独头平巷掘进等。甚至因炮烟中毒从高处坠落出现死亡事故。此类伤亡事故约占20%。

（3）冒顶片帮。此类伤亡事故主要发生在采矿阶段，由于顶板的暴露面积较大，随着上采的同时，顶板不断遭到爆破震动而破坏，遇有采场存在较大的断层破碎带状态容易发生事故。例：0m中段3440所房36~38线顶板没有采矿就自然冒落，约占17%。

（4）机械伤害。井下生产的主要设备有电耙、装岩机、电机车、凿岩机等，使用不当会发生受伤事故，情况严重者会发生死亡事故。例如：电机车掉道，如操作不当，压伤甚至压断手、脚；装岩机铲矿时受力不均、操作失误甚至会造成死亡事故。约占15%。

（5）触电。井下生产现场比较潮湿，高压、低压照明线路较多，动力电缆遍布主要巷道，尤其是电机车的架空线是裸露的，直流电压250v，容易造成触电危险。36v安全照明线如有裸露处或与梯子绞在一起，也会麻人，造成触电摔倒的事发生，此类伤亡事故约占10%。

（6）物体打击。作业时搬运矿(渣)或滚石等造成一些伤手伤脚的轻伤事故约占8%。

（7）其他伤害约占5%。

2 事故调查与分析

河台金矿井下安全生产过程中由于其特异性，安全隐患不断出现，伤亡事故时有发生。因此，弄清事故发生的经过，找出事故原因和吸取事故教训，研究宏观事故规律，控制伤亡事故，尤显重要。我矿井下生产发生的伤亡70%以上是违章指挥或违章冒险作业，违反安全生产责任制和操作规程，违反劳动纪律，擅自开动或拆除安全装置和设备所造成的事故。

3 伤亡事故防范措施

根据河台金矿井下安全生产的具体情况，总结如下防范措施。

（1）安全技术措施。主要是从设计、工艺、设备结构等方面采取措施，本着“三同时”原则，在设计、施工、制造设备时一并考虑实施。例如高村矿区0米中段80003采场只有一条天井作为安全通风通道，在设计时增加一条半天井作为人行、通风通道，确保矿房的正常上采。

（2）安全管理措施。对生产过程的各项工作实行安全控制，这是安全防范措施的核心。前面所述安全生产管理制度就是安全防范措施的具体体现，其中重点体现在：对于员工进行安全技术教育，安全培训；通过制定各种规章制度进行全面安全管理监察，开展定期与不定期的安全检查，有效减少了重大事故发生机会，起到确实可行的效果。